KEBIJAKAN LABORATORIUM

1
 RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. 0536 –3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 –3239444
Web : https:rsipalangkaraya.co.id E-mail : humas@rsipalangkaraya.co.id

VISI MISI MOTTO DAN TUJUAN

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

VISI RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

“Menjadi rumah sakit terbaik dan Islami di Kalimantan Tengah”

MISI RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

1. Mewujudkan da’wah Islam, amar ma’ruf nahi munkar di bidang kesehatan dengan
senantiasa menjaga tali silaturahim;
2. Mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi semua lapisan masyarakat melalui
pendekatan, pemeliharaan, pencegahan, pengobatan, pemulihan kesehatan secara
menyeluruh sesuai dengan peraturan/ ketentuan perundang-undangan;
3. Memberikan pelayanan prima dan profesional dalam layanan kesehatan kepada pasien
dan masyarakat.

MOTTO

Berbekal Ilmu dan Hati Menuju Ridho Ilahi

Artinya : memberikan pelayanan sesuai dengan ilmu kedokteran yang selalu berkembang,
dengan berpegang teguh pada nurani dan akhlaq mulia, melalui cara-cara yang diridhoi
Allah.

TUJUAN

Tumbuh dan berkembangnya rumah sakit yang mampu mendukung tersedianya sarana dan
jasa pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas bagi kebutuhan semua lapisan
masyarakat.

2
 RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH
73112
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
https://rsipalangkaraya.co.id E-mail : humas@rsipalangkaraya.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

Nomor : 126.AKR/YAN/RSI-PKUM/V/2018

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan pasien, maka diperlukan
adanya Kebijakan Pelayanan Inatalasi Laboratorium Klinik di RS Islam PKU Muhammadiyah
Palangkaraya.
2. Bahwa sesuai butir a diatas perlu menetapkan Keputusan Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah
Palangkaraya tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik.

Mengingat 1. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor. HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit
2. Statuta RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Memperhatikan 1. Undang-Undang RI Nomor. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI Nomor. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Permenkes Nomor. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
5. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah
6. Program Kerja Majelis Pembina Kesehatan Umum PP Muhammadiyah periode 2015-2020
7. Pedoman PP Muhammadiyah Nomor. 01/PED/1.0/B/2011 tentang Amal Usaha Kesehatan
Muhammadiyah
8. Surat Keputusan PP Muhammadiyah Nomor. 87/KEP/1.0/B/2011 tentang Pedoman MPKU
9. Statuta RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
10. Keputusan PP Muhammadiyah Nomor. 177/KEP/I.0/D/2016 tanggal 16 Dzulqa’dah 1437 H / 19
Agustus 2016 tentang Penetapan Direktur dan Wakil Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah
Palangka Raya masa jabatan 2016-2020

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
KESATU : Memberlakukan kebijakan di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya sebagai acuan bagi seluruh
tenaga medis dalam rangka memenuhi kebutuhan permintaan pemeriksaan pelayanan laboratorium klinik
terhadap pasien.
KEDUA : Mengamanatkan kepada tenaga medis untuk dapat melaksanakan kegiatan sesuai dengan kebijakan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : 6 Ramadhan 1439 H
22 Mei 2018 M

Direktur,

dr. SUYANTO, Sp.PD

NPRSI. 13071967 01032013 1 2 0001

Tembusan :

3
1. Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Kalimantan Tengah
2. Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

4
 KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

A. KEBIJAKAN UMUM.
1. Pelayanan di unit hendaknya senantiasa selalu ditingkatkan dan peningkatan mutu
pelayanan ini harus selalu berorientasi pada keselamatan pasien.
2. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika, disiplin profesi dan menghormati hak pasien.
5. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan dan setiap karyawan baru
harus mengikuti program orientasi.
6. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
7. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
9. Pencatatan dan pelaporan data dibuat dalam periode waktu tertentu (harian,
mingguan, bulanan, tribulan, semester dan tahunan).
10. Pelayanan seragam kepada seluruh pasien.

B. KEBIJAKAN KHUSUS.

1. Penetapan Laboratorium Rujukan Pelayanan Laboratorium Klinik Satu Pintu

Di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
Pengertian :
Kegiatan menetapkan laboratorium rujukan Pelayanan Laboratorium Klinik Satu
Pintu untuk seluruh kegiatan permintaan pelayanan pemeriksaan laboratorium
hematologi, kimiaklinik, imunologi, parasitologi (MPI) yang diperlukan dalam
penatalaksanaan pasien yang berasal dari seluruh unit pelayanan harus melalui
Instalasi Laboratorium Klinik RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya dan
apabila tidak dapat dilaksanakan secara internal maka Instalasi Laboratorium Klinik
wajib melakukan pengiriman permintaan tersebut pada laboratorium rujukan sesuai
yang telah ditetapkan.
Tujuan :

Kebijakan Laboratorium
1
 Meningkatkan kualitas pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik sebagai salah
satu upaya menjamin keselamatan pasien
Isi kebijakan :
Laboratorium di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya melayani
pemeriksaan:
a. Hematologi
b. Kimia Klinik
c. Urin & Cairan Tubuh
d. Mikrobiologi
e. Serologi/ Imunologi
f. Analisa Gas Darah
Permintaan pemeriksaan selain tersebut di atas akan dikirmkan kepada laboratorium
rujukan
Laboratorium rujukan yang direkomendasi menjadi laboratorium rujukan adalah
Laboratorium Prodia dan Laboratotium dr Toni
Pengambilan sampel tetap dilakukan di RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka
Raya.
Pemilihan laboratorium rujukan ditentukan berdasarkan mutu laboratorium rujukan
yang meliputi:
a. Laboratorium tersebut telah melaksanakan program Pemantapan Mutu Internal
dan Eksternal secara rutin dengan hasil baik.
b. Laboratorium wajib memberikan hasil Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal
untuk direview Intalasi Laboratorium Klinik RS Islam PKU Muhammadiyah
Palangka Raya.
c. Laboratorium rujukan yang telah terakreditasi.

2. Kebijakan Penetapan Pelayanan 24 Jam Laboratorium Untuk Gawat Darurat

Pengertian :
Pelayanan Laboratorium Klinik melayani permintaan pemeriksaan laboratorium
pasien dari IGD dan dari bangsal rawat inap dengan kasus gawat darurat, selama
pelayanan 24 jam untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan
Tujuan:
Untuk melayani permintaan pemeriksaan Laboratorium Klinik pasien dari IGD dan
bangsal rawat inap dengan kasus gawat darurat.
Isi Kebijakan:

Kebijakan Laboratorium
2
 a. Instalasi Laboratorium Klinik RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
tetap melakukan pelayanan laboratorium 24 jam.
b. Pelayanan pasien dari IGD dan bangsal rawat inap dengan kasus gawat darurat.
c. Hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien IGD akan dikeluarkan dalam waktu
< 60 menit.
d. Untuk pemeriksaan cito diberikan perhatian khusus, yakni mempercepat proses
pra analitik

3. Kebijakan Pengelolaan Peralatan Laboratorium

Pengertian :
Pengelolaan peralatan laboratorium meliputi segala upaya yang dilakukan
laboratorium terkait pemeliharaan dan pemantauan kinerja laboratorium untuk
memastikan bahwa seluruh peralatan laboratorium bekerja dengan baik dan
menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid dan dapat dipercaya.
Tujuan :
Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien
Isi kebijakan :
a. Instalasi Laboratorium Klinik melakukan seluruh kegiatan pengelolaan peralatan
laboratorium mulai dari proses seleksi usulan peralatam, inventarisasi, inspeksi,
kalibrasi, pemeliharaan, monitoring dan tindak lanjut.
b. Pengelolaan peralatan laboratorium dituangkan dalam Program Pengelolaan
Peralatan Laboratorium.
c. Proses pemeliharaan alat disesuaikan dengan kepemilikan alat. Alat yang berada
di bawah kepemilikan Rumah Sakit berada di bawah inspeksi Bagian Penunjang
dan Sarana RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya adapun peralatan yang
masuk dalam Kerjasama Operasional (KSO) pemeliharan alat dilakukan oleh
pihak Instalasi Laboratorium Klinik bekerja sama dengan pihak rekanan.
d. Kegiatan kalibrasi dan pemeliharaan peralatan laboratorium dilakukan secara
rutin dan berkala dan dilakukan kegiatan monitoring dan tindak lanjut.
e. Seluruh kegiatan pengelolaan peralatan laboratorium didokumentasikan secara
adekuat.
4. Kebijakan Pengelolaan Reagensia Laboratorium
Pengertian :

Kebijakan Laboratorium
3
 Pengelolaan reagensia laboratorium meliputi segala upaya yang dilakukan
laboratorium terkait perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan evaluasi ketersediaan dan mutu reagensia laboratorium untuk
memastikan bahwa seluruh pemeriksaan hasil laboratorium menghasilkan hasil
pemeriksaan yang valid dan dapat dipercaya.
Tujuan :
Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien
Isi kebijakan :
a. Reagensia laboratorium terbagi atas reagensia Kerjasama Operasional (KSO) dan
reagensia non KSO.
b. Perencanaan pengadaan reagen KSO dan reagen non KSO diadakan setiap
bulan/mingguan.
c. Penerimaan reagen KSO dan reagen non KSO dilakukan oleh Tim Penerima
Reagen Rumah Sakit (Farmasi) untuk selanjutnya dikirimkan ke Instalasi
Laboratorium Klinik.
d. Penyimpanan reagen berdasarkan sistim First In First Out (FIFO), dilakukan
pelabelan reagen berdasarkan jangka waktu kadaluarsa yaitu warna merah untuk
reagen dengan waktu kadaluarsa < 3 bulan, kuning reagen dengan waktu
kadaluarsa 3-6 bulan, Hijau untuk reagen dengan masa kadaluarsa > 6 bulan, biru
untuk reagen yang sudah kadaluarsa.
e. Penyimpanan reagen disesuaikan dengan petunjuk stabilitas reagen yang ada di
setiap kemasan.
f. Evaluasi reagensia dilakukan melalui pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal
yang dilakukan harian.
5. Kebijakan Nilai Kritis Hasil Laboratorium
Pengertian
Nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium adalah hasil laboratorium ekstrim
tinggi atau rendah yang dapat mengancam keselamatan pasien dan memerlukan
tindakan medis segera.
Tujuan
Meningkatkan pelayanan pasien dengan memberikan informasi hasil
laboratorium pasien yang masuk dalam kategori kritis kepada klinisi sehingga
pasien mendapatkan tindakan medis segera.
Isi Kebijakan

Kebijakan Laboratorium
4
 a. Setiap formulir permintaan laboratorium wajib mencantumkan identitas pasien
yang meliputi nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, nomor rekam medis,
diagnosis dan melengkapi dokter yang meminta pemeriksaan.
b. Hasil laboratorium yang kritis divalidasi dengan pemeriksaan ulang.
c. Biaya pemeriksaan ulang menjadi beban rumah sakit.
d. Hasil yang sudah divalidasi dilaporkan kepada dokter penanggungjawab
laboratorium sebelum dilaporkan kepada dokter yang merawat atau perawat
jaga.
e. Hasil laboratorium yang masuk dalam kategori kritis, segera dilaporkan
kepada dokter yang merawat atau perawat jaga.
f. Pelaporan hasil laboratorium kepada yang merawat dalam jangka waktu < 5
menit setelah hasil laboratorium selesai.
g. Sistem pelaporan dengan metode Situation, Background, Assessment,
Request/Recommendation (SBAR)
S : Situation/ situasi berisi tentang identitas pasien yang ingin dilaporkan dan
masalah yang ingin disampaikan.
B : Background/ latar belakang berisi tentang alasan menelepon
A : Assessment/ penilaian berisi tentang masalah yang dipikirkan penelepon.
R : Recommendation/ rekomendasi berisi tentang saran yang ingin
disampaikan penelepon.
h. Petugas yang melaporkan kepada dokter yang merawat harus mencatat dalam
buku komunikasi
i. Petugas yang menerima laporan hasil laboratorium yang masuk kategori kritis
mendokumentasikan hasil tersebut pada rekam medis pasien

6. Kebijakan Penanganan Spesimen Laboratorium

Pengertian :
Penganganan Spesimen Laboratorium adalah seluruh kegiatan penanganan
seluruh spesimen yang masuk ke Instalasi Laboratorium Klinik meliputi kegiatan
panduan permintaan, penerimaan, pengambilan, identifikasi, pengiriman,
penyimpanan, dan pelacakan spesimen.
Tujuan :
a. Menjamin seluruh spesimen yang masuk ke Instalasi Laboratorium Klinik
mendapat penanganan yang tepat sehingga menghasilkan hasil laboratorium
yang valid dan dapat dipercaya.
b. Merupakan salah satu upaya menjamin keselamatan pasien
Isi kebijakan :

Kebijakan Laboratorium
5
 a. Instalasi Laboratorium Klinik melakukan seluruh kegiatan penanganan
spesimen meliputi kegiatan panduan permintaan spesien, pengambilan,
penerimaan, identifikasi pengiriman, penyimpanan, dan pengawetan spesimen
serta pelacakan spesimen.
b. Seluruh kegiatan pengelolaan spesimen dilakukan secara rutin dan
terdokumentasi.

7. Kebijakan Penetepan Nilai Rentang Laboratorium

Pengertian :
Kegiatan penetapan nilai rentang normal hasil laboratorium.
Tujuan :
a. Memberikan informasi kepada dokter pengirim, perawat atau pasien tentang
hasil laboratorium kaitannya dengan interpretasi hasil.
b. Menjadi acuan dalam menginterpretasi hasil.
Isi kebijakan :
a. Instalasi Laboratorium Klinik menetapkan nilai rentang hasil laboratorium
untuk setiap parameter pemeriksaan laboratorium.
b. Nilai rentang dicantumkan dalam lembar hasil pemeriksaan laboratorium.
c. Acuan penetapan nilai rentang diambil dari textbook, nilai rujukan tertentu
dari alat, atau acuan nilai normal yang ditetapkan organisasi profesi PDS
Patologi Klinik.
d. Nilai rentang yang dipakai disesuaikan dengan metode, alat, usia, jenis
kelamin.
e. Nilai rentang dievaluasi dan direvisi secara berkala.

8. Pelaporan Laboratorium
a. Pelaporan pelaksanaan proses pelayanan dilakukan per 3 bulan.
b. Pelaporan insiden K3 di laboratorium kepada tim K3 RS dilakukan per 3
bulan.
c. Pelaporan pemeriksaan kritis kepada komite PMKP dilakukan per 3 bulan
d. Pelaporan penyelesaian pemeriksaan cito dilakukan per 3 bulan.
e. Audit pengelolaan reagen dilakukan per 6 bulan
f. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan dilakukan per 1 tahun.

Kebijakan Laboratorium
6