Form Pelaporan Awal Kejadian Bencana ( Form B 1)

Kondisi bangunan Fungsi Pelayanan

Sarana Kesehatan Rusak Tidak Ya Tidak
A. Jenis Bencana
a. RS
………. b. Puskesmas
c. Pustu
B. Deskripsi Bencana d. Gudang Farmasi
…………………………………………………………………… e. Polindes

C. Lokasi Bencana
………………………………………………………………………………
letak geografis: ………………………

D. Waktu kejadian
…………………… 2. Sumber air besih yang digunakan
E. Jumlah Korban: □ Cukup
1. Meninggal: □ Tidak cukup
2. Hilang:
3. Luka berat: H. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
4. Luka ringan: 1. .
5. Pengungsi : jiwa : KK 2. .
3.

F. Fasilitas Umum I. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

1. Akses ke lokasi bencana: 1. .
Mudah / sukar , alasan: 2. .
………………………………………………………………….
2. Jalur komunikasi yang dapat digunakan:
3. Jaringan listrik: baik/ terputus/ belum tersedia
…./……./20..
G. Sarana Kesehatan yang rusak Kepala Puskesmas ………
1. Jumlah dan jenis Fasilitas Kesehatan
 2. Hilang : ……………………………….jiwa
3. Luka berat : ……………………………….jiwa
(…………………….) 4. Luka ringan : ……………………………….jiwa
NIP. 5. Pengungsi : …………..jiwa :……………...KK
Lokasi pengungsian : ……………………………
Form Pelaporan Awal Kejadian Bencana ( Form B 2) Jumlah kelompok rentan pada pengungsi :
Bayi : ………………………..jiwa
A. Jenis Bencana Balita : ………………………..jiwa
………. Ibu hamil : ………………………..jiwa
Ibu menyusui : ………………………..jiwa
B. Deskripsi Bencana Lansia : ………………………..jiwa
……………………………………………………………………
6. Jumlah korban yang dirujuk ke :
C. Lokasi Bencana Puskesmas : …………………………….
1. Dusun : Jumlah : ………………………..jiwa
2. Desa/ Kelurahan : Kondisi bangunan Fungsi Pelayanan
3. Kecamatan : Sarana Kesehatan Rusak Tidak Ya Tidak
4. Kabupaten : Tegal a. RS Rumah
5. Provinsi : Jawa Tengah b. Puskesmas sakit :
6. Letak Geografis : a. Pegunungan c. Pustu
d. Gudang Farmasi
b. Pantai
e. Polindes
c. pulau/ kepulauan
…………………………….
d. Lain- lain: …
G. Sarana Kesehatan yang rusak
D. Waktu kejadian
1. Jumlah dan jenis Fasilitas Kesehatan
……………………
E. Jumlah Penduduk yang terancam: ……… jiwa, ……...KK

F. Jumlah Korban:
1. Meninggal : ……..jiwa, Balita : ………….jiwa
 2. Jalur komunikasi yang dapat digunakan:

3. Jaringan listrik: baik/ terputus/ belum tersedia

I. Kondisi Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan Di Lokasi Penampungan

2. Sumber Air Bersih Pengungsi
a. Sumur Gali : …. Buah
b. SPT : …. Buah
c. PMA : …. Buah
d. PAH : …. Buah
e. Perpipaan : …. Buah
f. Lain- lain : ….

3. Sarana Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan

a. Jamban Keluarga : ……… buah
b. MCK : ……… buah
c. Lain- lain : ………
No Jenis Fasilitas kondisi
bangunan H.
1 Jenis tempat peampungan bangunan permanen darurat H.
Kapasitas penampungan
2 pengungsi memadai ( min 10 m3/or) tidak memadai H.
Kapasitas penyediaan air H. J. Kesiapan Logistik
3 bersih memadai ( min 20L/or/hr) tidak memadai
memadai ( min 20
H. 1. Obat dan bahan habis pakai:
4 Sarana MCK or/1MCK) tidak memadai H. □Tidak ada □ Kurang □ Cukup
5 Tempat Pembuangan sampah memadai ( min 3 m3/60 or) tidak memadai H. 2. Alat Kesehatan:
memadai ( min 4 m dari
6 Sarana SPAL penampungan) tidak memadai H. □Tidak ada □ Kurang □ Cukup
7 Penerangan Ada Tidak ada H.
Fasilitas Umum 3. Bahan Sanitasi
1. Akses ke lokasi bencana: a. Kaporit : □Tidak ada □ Kurang □ Cukup
Mudah dijangkau menggunakan…. b. PAC : □Tidak ada □ Kurang □ Cukup
Sukar karena ………. c. Aquatab : □Tidak ada □ Kurang □ Cukup
 d. Kantong sampah : □Tidak ada □ Kurang □ Cukup Petugas yang melaporkan Kepala Dinas Kesehatan
e. Repellent sampah : □Tidak ada □ Kurang □ Cukup Kab. tegal

4. Ketersediaan Pangan:
□Tidak ada □ Kurang □ Cukup (…………………….) ( …………….)
NIP. NIP.

K. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

1. Transportasi operasional pelayanan kesehatan
□Tidak ada □ Kurang □ Cukup
2. Alat Komunikasi
□Tidak ada □ Kurang □ Cukup
3. Sarana Listrik untuk pelayanan kesehatan
□Tidak ada □ Kurang □ Cukup

L. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. .
2. .
3.

M. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

1. ..
2. ..

N. RENCANA TINDAK LANJUT

1. .
2. .

…./……./20..
Mengetahui
 Penderita : 20 anak pelajar SD Margapadang 01
Rawat jalan : 3 orang
Rawat inap : 17 orang

B. Perkembangan Kondisi Kesehatan Korban

1. Jumlah korban

Fasilitas Korban Masih Korban Korban Korban

Kesehatan dirawat meninggal pulang dirujuk

Jumlah

2. Jenis Penyakit Rawat Jalan di Fasilitas Kesehatan

Umur Sex
No Diagnosa 0-5 th > 5 th Jumlah L P

Form Pelaporan Perkembangan Kejadian Bencana ( Form B 3)

Hari/ tanggal : Kamis,19 Juni 2008 Jumlah

Waktu laporan : pukul 09.00 wib
Jenis Bencana : KLB Diduga Hepatitis A
Lokasi Bencana : Desa Margapadang Kec. Tarub 3. Jenis Penyakit Rawat inap di Fasilitas Kesehatan
Waktu kejadian Bencana : Selasa, 17 Juni 2008
Umur Sex
No Diagnosa 0-5 th > 5 th Jumlah L P
A. Jumlah Korban Keadaan Terakhir:

Jumlah
C. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1. .
2. .

D. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

1. ..
2. ..

E. RENCANA TINDAK LANJUT

1. .
2. .

…./……./20..
Mengetahui
Petugas yang melaporkan Kepala Dinas Kesehatan
Kab. tegal

(…………………….) ( …………….)
NIP. NIP.