LAMPIRAN

Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN

(Informed Consent)

Jember, Maret 2018

KepadaYth.

Saudara Calon Responden Penelitian

Di Markas Komando Resimen Mahasiswa

AssalamualaikumWr. Wb
Dengan hormat saya,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Fakultas Ilmu
Kesehatan Program Studi S-1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember.

Nama : Riza Ulfatul Qur’aini

NIM : 14 1101 1024

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan aktivitas

olahragaterhadap adaptasi stres dalam melaksanakan tugas anggota
resimen mahasiswa di Koordinator wilayah III Jember”

Untuk keperluan penelitian ini saya mohon kesediaan saudara/saudari untuk

menjadi responden penelitian ini, Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan
identitas untuk menjadi responden pada penelitian ini. Saya mohon kesediaannya
untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan.

WassalamualaikumWr. Wb.

Jember, ……………2018

Riza Ulfatul Qur’aini

14 1101 1024
 Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (inisial) :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa sudah diberikan penjelasan tentang manfaat

dan kerugian selama menjadi subjek penelitian dan bersedia mengikuti penelitian

tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak

dalam paksaan siapapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, ……………2018
Lampiran 3

Responden
 Lampiran3

1. DATA UMUM ANGGOTA RESIMEN MAHASISWA KOORDINATOR

WILAYAH III JEMBER

Judulpenelitian :“Hubungan Aktivitas Olahraga Terhadap

Adaptasi Stres dalam Melaksanakan Tugas
Anggota Resimen Mahasiswa di Koordinator
Wilayah III Jember”
No. Responden :
TanggalPengisian :
Petunjuk :
1. Berilah tanda (X) pada kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban yang
dipilih
2. Tanggal pengisian responden di isi oleh peneliti
3. Mohon periksa ulang, supaya tidak ada yang terlewatkan untuk di jawab

Soal! Kode
diisi oleh petugas

1. Jenis kelamin :
a. Laki-laki

b. Perempuan

2. Umur anda saat ini :

a. Kurang dari 17 tahun

b. 17-18 tahun

c. 18-20 tahun

d. 20- tahun keatas

3. Agama :
a. Islam

b. Kristen

c. Katolik
 d. Hindu

e. Budha

4. Sudah menjalani kuliah selama:

a. < 1 tahun

b. 1-2tahun

c. 2-3 tahun

d. > 3 tahun

5. Suku :
a. Jawa

b. Madura

c. Dan lain-lain

6. Status tempat tinggal :

a. Kost

b. Mengontrak (sendiri)

c. Mengontrak
(bersama teman)

d. Tinggal di rumah

7. Apakah anda mengikuti organisasi selain resimen mahasiswa?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah anda selama 1 tahun terakhir mengalami sakityang memerlukan

rawat inap atau rawat jalan?
a. Ya

b. Tidak
9. Apakah anda merasa nyaman di lingkungan resimen mahasiswa?
a. Ya

b. Tidak

10. Apakah anda mengemban jabatan di resimen mahasiswa?

a. Ya

b. Tidak

11. Apakah anda mengikuti resimen mahasiswadidukung oleh keluarga?

a. Ya

b. Tidak

12. Apakah anda rutinmenjalankan ibadah tanpa terkecuali?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah keluarga memenuhi mengenai perlengkapan anda mengikuti

resimen mahasiswa?
a. Ya

b. Tidak
 Lampiran 4

INSTRUMEN DATA KHUSUS

A. Aktivitas Olahraga
Petunjuk pengisian:

Kalimat-kalimat dibawah ini menanyakan tentang rutin atau tidak kegiatan

olahraga anda di resimen mahasiswa dalam kurun waktu 1 tahun terkahir.Anda

dipersilahkan mengisis kuesioner di bawah ini dengan cara memilih salah satu

jawaban yang anda alami sejujur-jujurnya. Berilah tanda check (√) pada

jawaban di kolom yang tersedia dengan sesuai apayang anda rasakan!

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga
diresimen mahasiswa secara rutin?
2. Apakah anda melakukan olahraga diresimen
mahasiswa minimal 1 kali dalam satu minggu?
3. Apakah anda melakukan olahraga dalam durasi
waktu 60 menit?

B. Adaptasi Stres
Petujuk pengisian:

Kalimat – kalimat dibawah ini menggambarkan perasaan dan suasana

hati, anda dipersilahkan mengisi kuisoner di bawah ini untuk menggambarkan

perasaan dan suasana hati anda pada kurun waktu 1 bulan terakhir ini. Pilih

salah satu jawaban yang anda alami sejujur-jujurnya. berilah tanda check (√)

pada jawaban yang tersedia sesuai dengan apa yang anda rasakan!
No PERNYATAAN Selalu Sering Jarang Tidakp SKOR
ernah
(diisipet
ugas)

1. Saya merasa lega dan santai

karena dapat memenuhi tugas dan
hal-hal yang saya harapkan di
resimen mahasiswa

2. Saya merasa senang dengan

suasana di sekitar resimen
mahasiswa

3. Saya aktif memberikan solusi

terhadap masalah di satuan
maupun di lingkungan sekitar

4. Saya merasa bersemangat dalam

melakukan aktivitas di lingkungan
resimen mahasiswa yang nyaman

5. Saya bahagia apabila dapat

menyelesaikan tugas dengan baik
di satuan resimen mahasiswa

6. Saya tergerak untuk segera

menyelesaikan tugas saya di
satuan resimen mahasiswa.

7. Saya merasa memiliki tanggung

jawab menjaga sikap saat didalam
maupun diluar resimen mahasiswa

8. Saya menerima meskipun selalu

dihukum senior karena memang
kesalahan yang dilakukan di
resimen mahasiswa

9. Saya merasa dengan senang hati

menyelesaikan tugas yang
diberikan oleh senior

10. Saya rela jarang pulang kerumah

karena banyak kegiatan di resimen
mahasiswa

11. Saya selalu mempelajari materi

tentang resimen mahasiswa
 No. PERNYATAAN Selalu Sering Jarang Tidak SKOR
pernah
(diisipet
ugas)

12. Saya selalu mengontrol sikap saya

kepada senior, junior, dan antar
lettingan sayadi resimen
mahasiswa

13. Saya merasa bahagia

dilingkungan resimen mahasiswa

14. Saya dapat membagi waktu

dengan baik antara tugas
diresimen mahasiswa dengan
kuliah

15. Saya rela tidak ada waktu santai

karena kegiatan di resimen
mahasiswa

Total Score

Petunjukkode :
Selalu :4 Skor:1. Skor 15-37 = maladaptif

2. Skor 38-60 = adaptif

Sering :3
Jarang :2
Tidakpernah : 1
 Lampiran5

KISI-KISI PERTANYAAN INSTRUMEN

Variabel Materi Soal Nomor Soal
Aktivitas olahraga 1. Melakukan olahraga 2
minimal 1 kali
/minggu
2. Melakukan olahraga 3
dengan durasi waktu
minimal 25 menit

Adaptasi stres 1. Anggota mampu 1, 2, 5, 9, 13

mengontrol emosi
pada dirinya

2.Memiliki kewaspadaan 3, 6, 7, 11, 12

yang tinggi

3.Menerima keadaan 4, 8, 10, 14, 15

yang terjadi
 Lampiran8

CURRICULUM VITAE

Nama: Riza Ulfatul Qur’aini

Tempat, tanggal lahir: Jember, 7 Februari 1996

Jenis kelamin: Perempuan

Alamat: Jl. Moch. Seruji, desa Gambirono, kecamatan Bangsalsari, kabupaten

Jember

Kebangsaan/Suku : WNI/Jawa

Pekerjaan: Mahasiswi

Riwayat pendidikan: Penulis pernah menempuh pendidikan taman kanak-kanak

selama 1 tahun di TK Dewi Sartika kemudian menempuh

pendidikan dasar sekolah dasar di SDN Gambirono 01 dan

lulus pada tahun 2008, setelah itu penulis melanjutkan

pendidikan ke tingkat pertama di SMPN 3 Tanggul dan

lulus pada tahun 2011 dan setelah itu penulis melanjutkan

pendidikan ke tingkat menengah di SMAN 1 Tanggul dan

lulus pada tahun 2014 kemudian pada tahun yang sama

penulismelanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi

jurusan keperawatan di Universitas Muhammadiyah

Jember.