A.

Diagnosa Keperawatan
Dignosa keperawatn yang kemungkinan muncul pada pasien dengan
Pneumonia adalah sebagai berikut (Doenges E Mailynn, Moorhouse Mary
Frances, 2014), (International NANDA, 2014)(Black Joyce M and Hawks
Jane Hokanson, 2014):
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d proses infeksi (peradangan
bronkial trakea, pembentukan edema]; penyakit paru obstruktif kronik,
serta Eksudat di alveoli
2. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar-kapiler dan
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Risiko infeksi
a. Faktor risiko : Pertahanan primer yang tidak memadai - tindakan
siliaris menurun, stasis cairan tubuh (sekret pernapasan) Defek
sekunder yang tidak memadai , imunosupresi; penyakit kronis,
malnutrisi
4. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan
permintaan oksigen ,kelemahan umum
5. Nyeri akut b/d Agen penyebab cedera (mis., Pembengkakan biologis
parenkim paru, reaksi seluler terhadap racun yang beredar; persisten fisik
batuk)
6. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
a. Faktor resiko : Ouput yang berlebihan melalui rute normal (misalnya,
demam, pernafasan mulut, hiperventilasi) Penyimpangan
mempengaruhi asupan cairan
7. Risiko kekurangan volume cairan
a. Faktor resiko : Faktor biologis - kebutuhan metabolik meningkat
[demam, proses menular][Distensi abdomen dan gas (menelan udara
selama episode dyspneic)]
8. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, perawatan,
perawatan diri, dan kebutuhan pemulangan b/d kurang terpapar informasi,
kesalahan penafsiran informasi dan kurang daya ingat
9. Hipertermi b/d proses infeksi

1
 10. Perubahan pola tidur b/d peningkatan frekuensi nafas
B. Intervensi Keperawatan
Diagnose Keperawatan
No
1 Ketidakefektifan bersihan
jalan napas b/d infeksi
([peradangan bronkial
trakea, pembentukan
edema]; penyakit paru
obstruktif kronik, serta
Eksudat di alveoli
Nursing Outcome
Classsification
(Moorhead, Marion,
Maas, & Elizabeth, 2013)
Setelah dilakukan
perawatan 1 kali 24 jam
klien mampu menunjukan
status pernapasan:
kepatenan jalan napas di
tandai denngan batasan
karakteristik:
1. Tingkat Agitasi
2. Tingkat Kecamasan
3. Pencegahan Aspirasi
4. Respon Ventilasi
Mekanik: Dewasa
5. Status Pernapasan
6. Status Pernapasan:
Pertukaran Gas
7. Status Pernapasan:
Ventilasi
8. Kontrol Gejala
9. Tanda-Tanda Vital
Nursing Intervention
Classification (Bulechek,
Butcher, Dochterman, &
Wagner, 2013)
1) Kaji tingkat dan
kedalaman respirasi dan
gerakan dada. Pantau
tanda-tanda kegagalan
pernafasan; sebagai
contoh, sianosis dan
takipnea berat.
2) Askultasi lapang paru-
paru, mencatat daerah
menurun atau tidak ada
aliran udara dan suara
nafas adventif, seperti
crackles dan desis
3) Tinggikan kepala
tempat tidur; ubah
posisi sering
4) Bantu klien dengan
latihan pernafasan yang
sering. Tunjukkan dan
bantu klien, sesuai
kebutuhan; belajar
untuk melakukan
aktivitas, seperti batuk
efektif
5) Lakukan suction bila
ada indikasi
6) Berikan cairan kurang
lebih 2500 cc perhari
sesuai indikasi dan
cairan yang diberikan
adalah cairan hangat
7) Membantu dan
memantau efek
perawatan nebulizer dan
fisioterapi pernafasan
lainnya, seperti
2
 spirometer insentif,
pernafasan tekanan
positif intermiten
(IPPB), perkusi, dan
drainase postural.
Lakukan perawatan
antara makan dan batas
cairan bila sesuai.
8) Berikan obat, seperti
yang ditunjukkan,
misalnya mukolitik,
ekspektoran,
bronkodilator, dan
analgesik.
9) Berikan cairan
tambahan seperti IV,
oksigen yang
dilembabkan/
10) Pantau rontgen dada
serial, ABG, dan
oksimetri nadi
2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan 1) Kaji tingkat pernafasan,
b/d Perubahan membran perawatan 1 kali 24 jam kedalaman, dan
alveolar-kapiler dan klien mampu menunjukan kesulitan bernapas
Ketidakseimbangan pertukaran gas dengan 2) Amati warna kulit,
ventilasi-perfusi batasan karakteristik: selaput lendir, dan
1. Kognisi warna kuku mencatat
2. Orientasi Kognitif adanya sianosis perifer
3. Tingkat Delirium atau sentral sianosis
4. Keseimbangan 3) Menilai status mental.
Elektrolit & Asam/ 4) Pantau denyut jantung
Basa dan ritme.
5. Konservasi Energi 5) Pantau suhu tubuh,
6. Fungsi Sensori: seperti yang
Pandangan ditunjukkan. Bantu
7. Keparahan Gejala dengan langkah-langkah
8. Perfusi Jaringan kenyamanan untuk
9. Perfusi Jaringan: Organ mengurangi demam dan
Abdominal menggigil, seperti
10. Perfusi Jaringan: penambahan atau
Kardiak pengangkatan bedcover,
11. Perfusi Jaringan: suhu kamar yang
Selurel nyaman, dan mandi
12. Perfusi Jaringan: spons air hangat atau
Pulmonari dingin.

3
 13. Tanda-Tanda Vital 6) Pertahankan bedrest.
Dorong penggunaan
teknik relaksasi dan
kegiatan diversifikasi
7) Tinggikan kepala dan
dorong perubahan
posisi yang sering,
dalam bernapas, dan
batuk efektif.
8) Monitor hasil ABG dan
pulse oximetri
9) Berikan terapi oksigen
dengan cara yang tepat,
misalnya,kanule nasal,
NRM,NRM
10) Siapkan dan transfer ke
unit perawatan kritis
jika ditunjukkan
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatn 1) Pantau tanda vital
1 kali 24 jam klien tidak secara dekat, terutama
menunjukan tanda- tanda saat inisiasi terapi.
infeksi dengan batasan 2) Anjurkan klien
karakteristik: mengenai disposisi
1. Control Resiko sekresi (misalnya,
Komunitas: Penyakit meningkatkan dan
Menular mengeksitasi versus
2. Konsekuensi menelan) dan pelaporan
Imobilitas: Fisiologi perubahan warna,
3. Status Imunitas jumlah, dan bau sekresi.
4. Pengetahuan: 3) Tunjukkan dan dorong
Manajeman Penyakit teknik mencuci tangan
Akut dengan baik.
5. Manajeman Penyakit: 4) Ubah posisi sering dan
Kronik berikan pulmonary yang
6. Respon Pengobatan baik toilet.
7. Status Nutrisi: Asupan 5) Lakukan teknik suction
Nutrisi yang tepat untuk klien
8. Kontrol Resiko: Proses 6) Batasi pengunjung
Infeksi manajemen seperti yang
Diri: Penyakit Kronik ditunjukkan.
9. Perilaku berhenti 7) Tindakan pencegahan
Merokok isolasi secara individual
8) Dorong istirahat
secukupnya seimbang
dengan aktivitas sedang.

4
9) Berikan asupan nutrisi
yang memadai.
10) Pantau efektivitas terapi
antimikroba.
11) Selidiki perubahan
mendadak atau
memburuknya
kondisinya Seperti
meningkatnya nyeri
dada, suara jantung
ekstra, berubah
sensorium, demam
berulang, dan
perubahan Karakteristik
dahak
12) Berikan antimikroba,
seperti yang
ditunjukkan, oleh hasil
dahak dan kultur darah:
misalnya, makrolida
seperti azitromisin
(Zithromax),
klaritromisin (Biaxin),
eritromisin (E-Mycin);
Kombinasi penisilin,
misalnya, amoksisilin
dan klavulanat
(Augmentin);
tetracyclines, untuk
Contohnya, doksisiklin
(Doryx, Bio-Tab);
fluoroquinolones,
misalnya,
moksifloksasin
(Avelox), levofloxacin
(Levaquin), ciprofloxin
(sipro), gemifloxin
(Factive); sefalosporin,
untuk Misalnya,
cefuroxime (Kefurox,
Zinacef), cefaclor
(Ceclor), ceftazidime
(Ceptax, Fortaz);
ketolides, misalnya,
telithromycin

5
4 Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan 1) Evaluasi respons klien
Ketidakseimbangan antara perawatan 1 kali 24 jam terhadap aktivitas.
suplai dan permintaan klien mampu menunjukan Perhatikan laporan
oksigen Kelemahan umum toleransi aktifitas di tandai tentang dispnea,
denngan batasan peningkatan kelemahan
karakteristik: dan kelelahan, dan
1. Toleransi Terhadap perubahan tanda vital
Aktivitas selama dan setelah
2. Daya Tahan aktivitas.
3. Energi Psikomotor 2) Sediakan lingkungan
yang sepi dan batasi
pengunjung selama fase
acut seperti yang
ditunjukkan
3) Doronglah penggunaan
manajemen stress dan
kegiatan diversifikasi
yang sesuai.
4) Jelaskan pentingnya
istirahat dalam rencana
perawatan dan
kebutuhan
menyeimbangkan
aktivitas dengan
istirahat.
5) Bantu klien untuk
mengasumsikan posisi
nyaman untuk istirahat
dan tidur.
6) Bantu dengan kegiatan
perawatan diri
seperlunya.
Menyediakan
7) peningkatan aktivitas
yang progresif selama
fase pemulihan
5 Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan 1) Tentukan karakteristik
penyebab cedera (mis., perawatan 1 kali 24 jam nyeri,. Selidiki
Pembengkakan biologis klien mampu mengontol perubahan karakter,
parenkim paru, reaksi nyeri di tandai dengan lokasi, dan intensitas
seluler terhadap racun batasan karakteristik: sakit
yang beredar; persisten 1. Tingkat kecemasan 2) Pantau tanda vital.
fisik batuk) 2. Napsu makan 3) Sediakan tindakan
3. Kepuasan Klien: pengamanan, seperti

6
 Manajemen Nyeri back rubs, perubahan
4. Kepuasan Klien: posisi, dan musik yang
Konrol Gejala tenang atau percakapan.
5. Status Kenyamanan 4) Dorong penggunaan
6. Status Kenyamanan: relaksasi dan latihan
Fisik pernapasan.
7. Tingkat 5) Tawarkan kebersihan
Ketidaknyamanan mulut (oral Hygiene)
8. Pergerakan yang sering.
9. Keparahan Mual 6) Berikan analgesic dan
&Muntah antitusif sesuai indikasi
10. Nyeri: Respon
Psikologis Tambahan
11. Nyeri: Efek yang
Mengganggu
12. Tidur
13. Kontrol Gejala
14. Keparahan Gejala
15. Tanda-Tanda Vital
6 Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1) Identifikasi faktor-faktor
nutrisi kurang dari perawatan 1 kali 24 jam yang berkontribusi
kebutuhan tubuh klien mampu menunjukan terhadap
status nutrisi yang adekuat ketidakmampuan untuk
di tandai dengan batasan makan, seperti dyspnea
karakteristik: berat, nyeri, mual dan
1. Napsu makan muntah, dahak
meningkat berlebihan, atau
2. Mempertahankan atau perawatan pernafasan.
mengembalikan BB 2) Sediakan wadah tertutup
yang diinginkan untuk sputum dan ganti
sesering mungkin engan
interval waktu.
3) Membantu dan
mendorong kebersihan
mulut setelah muntah,
setelah perawatan
drainase aerosol dan
postural, dan sebelum
makan.
4) Jadwalkan perawatan
pernapasan minimal 1
jam sebelum makan.
5) Auskultasi prestaltik
usus. Amati dan raba
distensi abdomen

7
 6) Sediakan makanan kecil
dan sering, termasuk
makanan kering, seperti
roti panggang atau
biskuit, dan makanan
yang menarik bagi klien.
7) Evaluasi keadaan gizi
umum. Dapatkan berat
badan awal Timbang
secara teratur dan catat
hasil dalam grafik.
8) Konsultasikan tim ahli
gizi dan gizi.
7 Resiko kekurangan Setelah dilakukan perawatn 1. Manajemen cairan
volume cairan 3 kali 24 jam klien mampu 2. Menilai perubahan tanda-
menunjukan keseimbangan tanda vital: seperti
volume cairan di tandai peningkatan suhu, demam
denngan batasan yang berkepanjangan,
karakteristik: takikardia dan hipotensi
1. Keseimbangan Cairan ortostatik
2. Hidrasi 3. Kaji turgor kulit,
kelembaban selaput lendir,
bibir dan lidah
4. Perhatikan mual dan
muntah
5. Pantau asupan dan
pengeluaran cairan:
perhatikan warna dan
karakteeristik urine
6. Pantau adanya takikardia
7. Pantau asupan cairan
memalui rute perenteral
8 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1. Diskusikan dengan pasien
(kebutuhan belajar) perawatan 3 kali 24 jam tentang penyakitnyadan
tentang kondisi, klien mampu menunjukan proses harapan pemulihan.
perawatan, perawatan diri, pengetahuan tentang 2. Berikan informasi yang
dan kebutuhan pengetahuan penyakit yang dibutuhkan klien tentang
pemulangan. b/d adekuat di tandai dengan penyakitnya
Kurangnya terpapar batasan karakteristik: 3. Berikan informasi
informasi, kesalahan 1. Ungkapan verbal pentingnya batuk efektif
penafsiran informasi dan tentang pemahaman 4. Tekankan kebutuhan dan
kurang daya ingat kondisi penyakit, pentingnya kelanjutan
proses penyakit dan terapi antibiotik sesuai
prognosis waktu yang ditentukan
2. Komunikasi verbal 5. Berikan informasi

8
 tengtang pemanhaman pentingnya penghentian
regimen tepeutik merokok
3. Memulai prubahan 6. Berikan informasi
gaya hidup yang pentingnya keseimbangan
diperlukan istirahat dan aktifitas
4. Berpartisipasi dalam 7. Berikan informasi tanda
program pengobatan dan gejala yang
memerlukan tindakan
perawatan:
 Adanya peningkatan
dyspnea
 Nyeri dada
 Kelelahan yang
berkepanjangan
 Penurunan BB
 Demam atau
kedinginan
9. Hipertermi b/d proses Thermoregulation Fever Treatment
infeksi/peradangan 1. Monitor suhu
Criteria Hasil:
sesering mungkin
1. Suhu tubuh 2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan
kembali normal
suhu kulit
yakni 36°-37,5° 4. Monitor tekanan
darah, nadi dan RR
2. Nadi dan RR
5. Kompres pasien
dalam rentang pada lipat paha dan
aksila
Normal
6. Monitor penurunan
3. Tidak ada tingkat kesadaran
7. Monitor WBC, Hb
perubahan warna
dan Hct
kulit dan tidak 8. Monitor intake dan
output
ada pusing
9. Tingkatkan sirkulasi
udara
10. Kolaborasi
pemberian cairan
intravena
11. Kolaborasi
pemberian
antipiretik

Vital sign
Monitoring
1. Monitor TD, Nadi,

9
 Teperatur dan RR
2. Monitor suara paru

3. Monitor sianosis
perifer
4. Monitor suara paru
5. Identifikasi
penyebad dari
perubahan vital
sign
6. Monitor sianosi
perifer
10. Perubahan pola tidur b/d Setelah dilakukan 5. Pantau keadaan umum
perubahan pola napas perawatan 2 kali 24 jam pasien dan TTV
klien diharapkan dapat 6. Kaji pola tidur
istrahat tidur malam 7. Kaji factor yang
optimal dengan criteria menyebabkan
hasil: gangguan tidur
1. Melaporkan istrahat 8. Ciptakan suasana
tidur malam yang nyaman
optimal 9. Dukungan pengasuh (
2. Tidak menunjukkan caregiver support)
perilaku gelisah 10. Manajemen
3. Wajah tidak pucat lingkungan
dan konjungtiva 11. Pengaturan posisi
tidak anemis 12. Terapi relaksasi
4. Mempertahankan 13. Peningkatan keamanan
atau membentuk 14. Peningkatan perawatan
pola tidur yang diri
memberikan energy 15. Kolaborasi pemberian
yang cukup untuk obat
menjalani 16. Terapi music
aktivitasnya 17. Pemijatan
18. Manajemen nyeri
19. Manajemen nutrisi
20. Relaksasi otot
progresif

10
 Daftar pustaka
Nurarif, A.H dan Kusuma, H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : MediAction.

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen

Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. (A. Suslia, F. Ganiajri, P. P. Lestari, &
R. W. A. Sari, Eds.) (8th ed.). Singapore: Elseviers Singapore Pte Ltd.
Black Joyce M and Hawks Jane Hokanson. (2014). Keperawatan Medikal Bedah
Manajemen Klinis Untuk Hasil Yang Diharapkan (8th ed.). Elseiver INC.
Doenges E Mailynn, Moorhouse Mary Frances, M. C. A. (2014). Nursing Care
Plans Guidelines for Individualizing Client Care Across The Life Span (9th
ed.). V A Davis Company.

11