Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA NYAMAN (NYERI) PADA PASIEN DM TIPE II
DI RSUD LABUANG BAJI
MAKASSAR

1. PENGKAJIAN

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
No. Register :
Ruangan / Kamar :
Golongan Darah :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Operasi :
Diagnosa Medis :
II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative / palliative

1. Apa penyebabnya :

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan :
2. Bagaimana dilihat :
C. Region
1. Dimana lokasinya :

2. Apakah menyebar :
D. Saverity

E. Time

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

C. Pernah dirawat/operasi
 D. Lama dirawat

E. Alergi

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi Pasien tentang Penyakitnya

B. Konsep Diri

- Gambaran diri :

- Ideal diri :
- Harga diri :
- Peran diri :
- Identitas :

C. Keadan Emosi

D. Hubungan Sosial

- Orang yang berarti :

- Hubungan dengan keluarga :
- Hubungan dengan orang lain :
- Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :

E. Spiritual

- Nilai dan kenyakinan :

- Kegiatan ibadah :
VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Skala Nyeri :
TB :
BB :

C. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala dan Rambut
- Bentuk :
- Ubun - ubun :
- Kulit kepala :
Rambut
- Keadaan rambut :
- Bau :

Wajah

- Warna kulit :
- Struktur wajah :
Mata

- Kesismetrisan :
- Palpebra :
- Konjungtiva dan sklera :
- Pupil :
- Kornea dan iris :
Hidung

- Tulang hidung dan

posisi septum nasi :

- Lubang hidung :
- Cuping hidung :
Telinga

- Bentuk telinga :

- Ukuran telinga :

- Lubang telinga :

- Ketajaman pendengaran :
Mulut dan Faring

- Keadaan bibir :
- Keadaan gusi dan gigi :

- Keadaan lidah :

- Orofaring :

Leher

- Posisi trachea :

- Thyroid :
- Suara :
- Kelenjar Limfa :

- Vena jugularis :

- Denyut nadi karotis :

Pemeriksaan Integumen

- Kebersihan :
- Kehangatan :

- Warna :

- Turgor :

- Kelembapan :

- Kelainan pada kulit :

Pemeriksaan Thorak/Dada

- Inspeksi thoraks :

- Pernapasan :

- Tanda kesulitan bernafas :

Pemeriksaan Paru

- Palpasi dan getaran suara :

- Perkusi :
- Auskultasi :

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi :
- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi :

- Auskultasi :
- Palpasi :
 - Perkusi :

Pemeriksaan Muskuloskeletal/Ekstremitas

Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis)

Fungsi Sensorik

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola Makan dan Minum
- Frekuensi makan/hari :
- Nafsu/selera makan :
- Nyeri ulu hati :
- Alergi :
- Mual dan muntah :
- Waktu pemberian makan :
- Jumlah dan jenis makan :
- Waktu pemberian cairan :
- Masalah makan dan minum :

II. Perawatan Diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh :
- Kebersihan gigi dan mulut :
- Kebersihan kuku kaki dan tangan :

III. Pola Kegiatan/Aktivitas

- Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi,
ganti, pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian,
atau total.
 - Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawat/sakit

VIII. POLA ELIMINASI

1. BAB
- Pola BAB :
- Karakter feses :
- Riwayat perdarahan :
- Diare :
- Penggunaan laktasif :

2. BAK
- Pola BAK :
- Karakter urine :
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan :
- Riwayat penyakit ginjal :
- Penggunaan diuretik :
- Upaya mengatasi masalah :
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X. TERAPI OBAT-OBATAN
2. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

4. RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Hari/Tgl No.DX Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari/Tgl No.DX Implementasi Evaluasi