SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADI SARSA KUSWOYO

Tempat/tgl lahir : PATI, 11 NOPEMBER 1999
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA LUMBUNGMAS, RT.03/RW.02
DUKUH GRASAK, KEC. PUCAKWANGI, KAB. PATI,
JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui PATI, 12 Maret 2019 yang menyatakan

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

SUWARNO HADI SARSA KUSWOYO

Mengetahui Mengetahui Mengetahui

Camat Kepala Desa Kepala KUA

............................... ................................. ...................................