SYARAT DAN KETENTUAN PERTANDINGAN

1. Nama Kegiatan “KEJURDA TS NIIB KE – I”

2. Tema “Menjunjung Tinggi Sportifitas Guna Menciptakan Atlit Berkualitas”
3. Memperebutkan Piala Bergilir Yayasan Nurul Islam Indonesia Baru
4. Pelaksanaan Tanggal 30 – 31 Maret 2019 Di Sekolah Nurul Islam Indonesia Baru
5. Biaya Administrasi Pendaftaran 50.000/Atlit
6. Persyaratan Atlit : Foto Copy Akte Kelahiran atau KK, Surat Kesehatan & Pas Foto 3X4 3 Lembar
7. Pendaftaran Dibuka Setelah Diterimanya Surat Ini Oleh Cabang / Sekolah
8. Kuota Maksimal 300 Peserta
9. Penutupan Pendaftaran 7 Hari (Seminggu) Sebelum Hari – H Kejuaraan
10. Pendaftaran ditutup jika kuota sudah mencapai maksimal 300 Peserta
11. Panitia Menyediakan Body Protector dan Tim Medis
12. Peserta Diwajibkan Membawa Genetical Protec (Koteka) Sendiri agar tidak berdampak fatal
13. Sistem pertandingang menggunakan Sistem IPSI
14. Timbang Berat Badan dilakukan hanya sekali timbang
15. Kedapatan kecurangan dalam umur dan timbangan akan langsung DISKUALIFIKASI
16. Seluruh Peserta Mendapatkan Sertifikat, menang ataupun kalah
17. Sistem Juara adalah Juara I, II dan III bersama mendapatkan Medali dan Sertifikat
18. Penilaian Juara Umum dilihat dari banyaknya nilai Medali : Emas 100, Perak 50, dan Perunggu 25
19. Juara Umum I diberikan Uang Pembinaan sebesar Rp. 3.000.000, Trofi dan Sertifikat
20. Juara Umum II diberikan Uang Pembinaan sebesar Rp. 1.500.000, Trofi dan Sertifikat
21. Juara Umum III diberikan Uang Pembinaan sebesar Rp. 500.000, Trofi dan Sertifikat
22. Pesilat terbaik Usia Dini dan Pra Remaja diberikan Trofi, Sertifikat, dan Uang Pembinaan
23. Kontingen, Pesilat dan Suporter yang tidak tunduk dan patuh pada peraturan akan Ditindak Tegas
24. Diharapkan semua pihak menjaga suasana kenyamanan dan Junjung Tinggi Sportifitas
 FOMULIR PENDAFTARAN

Cabang / Sekolah : .....................................................................................................................

Alamat Cabang / Sekolah : .....................................................................................................................

No. Telp Cabang / Sekolah : .....................................................................................................................

Kepada Yth Panitia Pelaksana KEJURDA TS NIIB KE – I, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Manager : .....................................................................................................................

Jabatan : Manager Tim Cabang / Sekolah

Alamat Manager : .....................................................................................................................

No. Telp Manager : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam KEJURDA TS NIIB KE – I pada tanggal bertempat dilapangan
Sekolah Nurul Islam Indonesia Baru Jl. Megawati No. 20B.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ____________________, 2019

Hormat Saya
Manager / Official

_____________________________
Nama Lengkap
 NOMOR PERTANDINGAN

Cabang / Sekolah : .....................................................................................................................

Alamat Cabang / Sekolah : .....................................................................................................................

No. Telp Cabang / Sekolah : .................................................................................................................. ...........

MAX 12 TAHUN

Kelas Nama (Pa) Nama (Pi)

A 20 – 22 KG
B 22 – 24 KG
C 24 – 26 KG
D 26 – 38 KG
E 28 – 30 KG
F 30 – 32 KG
G 32 – 34 KG
H 34 – 36 KG
I 36 - 38 KG
Bebas 40 - 50 KG

PRA REMAJA 12 – 15 TAHUN

Kelas Nama (Pa) Nama (Pi)

A 30 – 33 KG
B 33 – 36 KG
C 36 – 39 KG
D 39 – 42 KG
E 42 – 45 KG
F 45 – 48 KG
G 48 – 51 KG
H 51 – 54 KG
I 54 – 57 KG
Bebas 60 – 70
KG

Medan, ____________________, 2019

Hormat Saya
Manager / Official
 _____________________________
Nama Lengkap

SURAT IZIN ORANG TUA

Sehubungan dengan ikut sertanya Anak Kami dalam kegiatan ini yang bernama :

Nama : ..........................................................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ..........................................................................................................................................

Sekolah : ..........................................................................................................................................

Dengan ini kami selaku Orang Tua / Wali memberikan Izin dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak mana pun
untuk mengikut Kejuaraan Daerah Tapak Suci Putera Muhammadiyah Nurul Islam Indonesia Baru Ke – I atau
KEJURDA TS NIIB Ke – I.

Medan, ____________________, 2019

Hormat Saya
Orang Tua / Wali

_____________________________
Nama Lengkap
 BIODATA PESERTA / ATLIT

Nama Lengkap : ...................................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ...................................................................................................................

Alamat Lengkap : ...................................................................................................................

Cabang / Sekolah : ...................................................................................................................

Golongan Darah : ...................................................................................................................

Berat Badan : ...................................................................................................................

Didaftarkan pada KEJURDA TS NIIB KE – I Kategori / Kelas :

Putra Putri

Usia Dini Pra Remaja

A B C D E F G H I Bebas

NB : Lingkari Yang Di Ikuti

Pas Photo

3X4 3X4 3X4 3X4

Medan, ____________________, 2019

Hormat Saya
Manager / Official

_____________________________
 Nama Lengkap

PERNYATAAN PESERTA / ATLIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : ........................................................................................................

Nama Lengkap : ........................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ........................................................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................................................

Cabang / Sekolah : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku dan
menjunjung tinggi sportifitas selama kejuaraan berlangsung.

Medan, ____________________, 2019

Hormat Saya
Peserta / Atlit

_____________________________
Nama Lengkap
 BIODATA MANAGER / OFFICIAL

Nama Lengkap : ................................................................................................................................

Alamat Lengkap : ................................................................................................................................

No. Telp : ................................................................................................................................

Cabang / Sekolah : ................................................................................................................................

Jabatan : ................................................................................................................................

Pas Photo

3X4 3X4 3X4 3X4

Medan, ____________________, 2019

Hormat Saya
Manager / Official

_____________________________
Nama Lengkap