Laporan Kasus Individu

ANESTESI UMUM PADA PASIEN HERNIA

INGUINALIS STRANGULATA LATERAL DEXTRA

Oleh:

Nurul Hidayati
NIM. 182400141995

Pembimbing:

dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFINACHMAD
PROVINSI RIAU
2019
Identitas pasien

Nama pasien : Tn. TSR

Usia : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Alamat : Jl. Ramah Kasih, Tenayan Raya Pekanbaru

Nomor RM : 01 00 7476

Tanggal Masuk RS : 03 Febuari 2019

Tanggal Operasi :04 Febuari 2019 pukul 13.30- 15.10 WIB

Anamnesis (autoanamnesis, di ruang pre-medikasi, 04 febuari 2019)

Keluhan utama
Nyeri pada benjolan yang muncul di buah zakar sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien mengeluhkan terdapat benjolan dibagian buah zakar sebelah
kanan pasien. Benjolan teraba kecil dan nyeri. Benjolan muncul tiba-tiba pada saat
pasien sedang beraktivitas berat (Olahraga volly). Selain itu, pasien mengeluhkan
nyeri pada bagian benjolat tersebut. Nyeri dirasakan terus menerus, dan nyeri tidak
berkurang. Pasien tidak mengeluhkan demam, mual dan muntah. Tidak ada keluhan
pada BAK dan BAB pasien.
7 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri tidak berkurang dan
semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut pasien. Pasien
kemudian dibawa ke IGD RSUD AA.
Riwayat penyakit dahulu
 Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan keluhan saat ini.
 Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada yang berhubungan dengan keluhan saat ini

Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi, dan kebiasaan

 Pasien sering melakukan olahraga volly
 Pasien merokok

Riwayat operasi dan riwayat anestesi

 Pasien tidak pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya

AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P : Riwayat diabetes melitus (-), hipertensi (-), asma (-), Penyakit jantung (-)
L : Pasien dipuasakan selama 6 jam sebelum operasi
E : Terdapat benjolan di bagian inguinalis dekstra pasien dengan diameter
kurang lebih 15cm x10cm.

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15
Vital sign : TD : 142/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 18x/menit
Berat Badan : 55 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 19,03 kg/m2 (Normoweight)

A. Airway
 Pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak terdapat kelainan pada leher, tidak
ada suara nafas tambahan (gurgling, stridor, snoring), hembusan nafas dapat
dirasakan.
 Penilaian LEMON
 L (Look) : Gigi dan lidah pasien tidak besar, tidak terdapat
trauma wajah.
 E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
 M (Mallampati score) : Classification I.
 O (Obstruction) : Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi
 N (Neck mobility) : Pasien tidak memilikiketerbatasan gerak leher
B. Breathing
 Frekuensi nafas 18x/menit, gerakan dinding dada simetris kiri-kanan, tidak
ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, suara nafas
vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C. Circulation
 Akral hangat, tidak pucat,frekuensi nadi 70x/menit, reguler, tegangan dan
pengisian penuh, CRT < 2 detik, tekanan darah 142/80mmHg, terpasang IV
line dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit.
D. Disability
 Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Pupil isokor 2 mm / 2 mm, refleks cahaya (+/+)
E. Exposure
 Pasien mengenakan baju OK dan diselimuti
Pemeriksaan kepala
Mata :konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), udem palpebral (-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-), gigi palsu (-), bibir pucat (-)
Leher : tidak tampak adanya benjolan dan pembesaran kelenjar getah
bening

Pemeriksaan thoraks
Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan
Palpasi : vokal fremitus simetris normal
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn
Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi
jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : perut tampak distensi, scar (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : Teraba supel, defans muskuler (-), nyeri tekan seluruh regio
abdomen (-), hepar dan lien sulit dinilai.
Perkusi : tympani diseluruh regio abdomen

Pemeriksaan ekstremitas :

CRT< 2 detik, akral hangat.

Status Lokalis :

Regio Inguinalis Dekstra:

Inspeksi : Terdapat benjolan dibawah lig. Inguinale diameter kurang lebih
15cm x 10cm
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : Tidak teraba hangat, batas tidak jelas, tidak dapat dimasukan, nyeri
tekan (+)
Auskultasi : Bising usus (+)

Pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin (03/02/2019)
Leukosit : 16.340/uL
Hemoglobin : 15,4 gr/dl
Hematokrit : 46,7 %
Trombosit : 327.000 /uL

b. Kimia darah (03/02/2019)

Glukosa : 130 mg/dl

Diagnosis kerja
 Hernia inguinalis strangulata lateral dekstra

Penatalaksanaan
 Operasi Herniotomi + Hernioplasti dengan mesh

Rencana anestesi
 General anestesi ET

Status ASA
 ASA I

Persiapan Pasien
 Pasien telah puasa selama 6 jam sebelum pelaksanaan operasi
 Menggunakan pakaian khusus operasi
 Pasien tidak menggunakan perhiasan, gigi palsu, dan gigi tidak ada yang goyang.
 Melihat kemampuan pasien membuka mulut
 Akses intravena satu jalur (kateter IV No. 18) dipasang di tangan kanan dan
menetes lancar.

Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung(connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O
terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
 Mempersiapkan stetoskop, ETT jenis non kingking nomor 6,5; 7; 7,5 , spuit
20 cc, magill, lidocain jelly, anestesi topical, introducer, hipafix (plester) 2
lembar ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm, konektor, dan selang
suction.
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, dan 10 cc
 Alat infus kontinius

Obat Anastesi umum

 Propofol 200 mg
 Atracurium 25 mg
 Fentanyl 100 mcg
 Oksigen dan N2O 2 L/menit
 Sevoflurane 2 Vol. %
 Carbazochrom 50 mg (drip)
 Vit. K 20 mg (drip)
 Kalnex 1 gr (drip)
 Ketorolac 30 mg

Tahapan anastesi

1. Premedikasi
-
2. Oksigenasi
 - Alirkan O22 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien
3. Induksi
- Bolus propofol 200 mg, selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien
hingga dapat hasil respon (-), diikuti dengan pemberian bolus fentanyl 100
mcg dan atracurium 25 mg.
4. Ventilasi
- Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan
nafas pasien.
- Pasang face mask, dan berikan aliran O22 L/menit ditambah dengan aliran
N2O 2 L/menit dan aliran Sevoflurane 2 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi
secara manual dengan frekuensi nafas 16x/menit selama 3-5 menit.
Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.
5. Laringoskopi
- Lepaskan facemask dan guedel
- Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan
tangan kiri
- Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan
lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga
terlihat epiglottis dan plica vocalis
6. Intubasi
 Masukan ETT no 7,5 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis
 Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
 Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding
dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat
pada lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.
 Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan
udara dan spuit 20 ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.
 Tutup mata pasien dengan plester
  Pasang gudel pada pasien
 Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV spontan dengan
500 ml dan RR 12x/ menit
Maintenance
- Inhalasi O22 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2 vol %.
Durante Operasi
 Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)

 4 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 40 ml/ jam

 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg = 20 ml/ jam
 1 ml / kg BB/ jam x 35 kg = 35 ml/ jam
M= 95 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)

Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang.

Sedang : 6 ml/kg BB/ jam x 55 Kg = 330 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)

P = M x lama puasa
P = 95 ml/jam x 6 jam = 570 ml

Pemberian cairan durante operasi

Jam I : M + O + ½ P = 95 ml + 330 ml + 285 ml = 710 ml

Jam II : M + O + ¼ P = 95 ml + 330 ml + 142,5 ml = 567.5 ml

Ekstubasi
 Menutup aliran N2O dan sevoflurance
 Alirkan oksigen 8 L/menit
 Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
 Melakukan suction slem pada airway pasien
 Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan
segera pasang face mask dengan oksigen 8 L/menit
 Ekstensikan kepala pasien

Lama Waktu Anestesi:

 13.30-15.10
Lama Waktu Operasi:
 13.35-15.00
Recovery
- Drip Ketorolac 30 mg
- Drip Tramadol 100 mg

Instruksi di RR

- Pasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)

- Pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS
- Oksigenasi dengan O2 3 L/menit via nasal kanul
- Observasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen
- Puasa sementara waktu sampai bising usus (+)
- Pasien boleh pindah ruangan jika aldrete score ≥ 9
Penilaian Pemulihan Kesadaran
Aldrete Score :
Aktivitas
1. Seluruh ekstrimitas dapat digerakkan 2
2. Dua ekstrimitas dapat digerakkan 1
3. Tidak dapat digerakan 0
Pernafasan
1. Napas spontan, batuk 2
2. Dengan bantuan 1
3. Apnoe 0
Sirkulasi
1. Tekanan darah turun <20% dari normal 2
2. Tekanan darah turun 20-50% dari normal 1
3. Tekanan darah turun > 50% dari normal 0
Kesadaran
1. Sadar, siaga, orientasi 2
2. Bangun, tertidur kembali 1
3. Tidak berespon 0
Saturasi Oksigen
1. SpO2 >92% dengan udara ruangan 2
2. Penambahan O2 regular untuk mempertahankan SpO2 >90% 1
3. SpO2 <90% dengan penambahan oksigen 0

Jika jumlah score >8, pasien dapat dipindahkan ke ruangan bangsal.