INFORM CONSENT PMX Imuno
INFORM CONSENT PMX Imuno
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah – Todanan, Telp. 085102100308
Kode pos 58257
INFORMED CONSENT
PEMERIKSAAN LABORATORIUM IMMUNOSEROLOGI
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Anamnesa :
Bersedia / Tidak bersedia diperiksa : Dengue Ns1/Dengue IgG IgM/Widal/Anti
Malaria/HBsAg/HbsAb/IgG IgM Salmonella/HCG Test
------------------------------------ ---------------------------------------
Nama Klien/Pasien Nama Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah – Todanan, Telp. 085102100308
Kode pos 58257
Kepada :
Hal : Permohonan Ijin Belajar Yth. BAPAK BUPATI BLORA
di
BLORA
Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan Pendidikan Studi Profesi D IV
ANALIS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Kepala UPTD
2. Surat Permohonan
3. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD
4. Fotocopy SK PNS legalisir
5. Uraian tugas dari Kepala UPTD
6. Fotocopy SK KP terakhir legalisir
7. Fotocopy DP3 1 tahun terakhir
8. Fotocopy Ijazah terakhir legalisir
9. Fotocopy Karpeg legalisir
10. Daftar Riwayat Hidup
11. Surat Keterangan Sehat dan Bebas Narkoba dari Dokter Pemerintah
12. Surat Pernyataan tidak menuntut Penyesuaian Ijasah bermeterai;
13. Surat Keterangan kegiatan perkuliahan tidak mengganggu kedinasan;
14. Surat Keterangan Kepala BKD Blora;
15. Fotocopy Kartu Mahasiswa atau sejenisnya atau surat keterangan dari lembaga pendidikan yang
tersebut lulus ujian masuk;
16. Jadwal
17. Surat Keterangan Akreditasi
Demikian untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
Nama : EKA RATNA SARI, A.Md
NIP : 19850511 201101 2 017
Pangkat/ Golongan : PENGATUR TK. I / II D
Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Untuk mengikuti Program Pendidikan/ Akademik, di luar jam dinas dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh
sesuai kebutuhan organisasi pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Semarang
Fakultas/ Jurusan : Analis Kesehatan
Jenjang Pendidikan : D-IV
Lokasi : Semarang
Lama Pendidikan : 1 (satu) Tahun
Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila setelah lulus dari Pendidikan Studi
Profesi D IV ANALIS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG tidak akan
menuntut Penyesuaian Ijasah.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari pihak lain dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.