PEDOMAN

RUANG PEMERIKSAAN UMUM

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPTD PUSKESMAS BANYUATES

 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………….. 1
A. Latar Belakang…………………………………………………………………….. 1
B. Tujuan………………………………………………………………………………. 1
C. Sasaran…………………………………………………………………………….. 1
D. Ruang Lingkup…………………………………………………………………….. 1
E. Batasan Operasional……………………………………………………………… 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN........................................................................... 3
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia………………………………………………. 3
B. Jadwal Kegiatan…………………………………………………………………… 3
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................................ 4
A. Fasilitas dan Kelengkapan……………………………………………………….. 4
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN……………………………………………….. 5
A. Standar I (Pengkajian)……………………………………………………………. 5
B. Standar II (Diagnosa)…………………………………………………………….. 10
C. Standar III (Pengobatan)……………………………………………………….... 11
D. Standar IV (Pendokumentasian)………………………………………………… 12
BAB V LOGISTIK………………………………………………………………………… 13
BAB VI KESELAMATAN PASIEN……………………………………………………... 14
BAB VII KESELAMATAN KERJA……………………………………………………… 15
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU………………………………………………………16
BAB IX PENUTUP………………………………………………………………………... 17
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter
berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan.
Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh
pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang
memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut
dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional
menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis
obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat dan harga terjangkau.

B. Tujuan
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan pemulihan
pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggung
jawabkan.

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas puskesmas yang memberi layanan
pada ruang pemeriksaan umum, baik seorang dokter maupun perawat terlatih yang
telah mendapat pendelegasian wewenang dari dokter.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ruang pemeriksaan umum di Puskesmas Banyuates
ini adalah:
a) Melakukan anamnesa, pemeriksaan dan tatalaksana penderita
b) Melakukan pencatatan rekam medis pasien
c) Pengobatan medik dasar di puskesmas sesuai pedoman
d) Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat
e) Konseling medik umum
f) Deteksi dini
 g) Menerima rujukan dan melakukan rujukan kasus spesialistik
h) Menerbitkan surat keterangan sakit/sehat yang ditandatangani oleh dokter
i) Melakukan rehabilitasi

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis adalah
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Adapun jenis rekam medis yang digunakan di Puskesmas Banyuates adalah rekam
medis tertulis.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas ruang pemeriksaan umum Puskesmas Banyuates terdiri dari:
a) 1 orang penanggung jawab (Dokter umum)
b) 2 orang pelaksana yaitu perawat minimal lulusan D3 yang mendapat
pendelegasian wewenang dari dokter

Standar ketenagaan upaya pengobatan adalah minimal perawat lulusan

D3. Berdasarkan hal tersebut artinya, ketenagaan pada pelayanan pengobatan
Puskesmas Banyuates telah memenuhi standart yang ditetapkan.

B. Jadwal Kegiatan
Senin - Kamis : 08.00 – 13.00 WIB
Jum’at : 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 12.00 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Fasilitas dan Kelengkapan

Pada ruang pemeriksaan umum, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Banyuates
sebagai berikut :
a) Ruangan
Standar Ruangan :
- Arah angin harus dari belakang petugas
- Mempunyai cross ventilation (ventilasi cukup dan terbuka)
- Mempunyai fasilitas air mengalir untuk cuci tangan

Kondisi riil :
- Luas poli umum Puskesmas Banyuates adalah 12 m2
- Telah memiliki fasilitas air mengalir
- Tidak memiliki cross ventilation

b) Peralatan
Standar peralatan :
- Set pemeriksaan umum
- Set pemeriksaan mata
- CHN kit
- Bahan habis pakai

Kondisi Riil :
- Berdasarkan daftar infventaris ruang pemeriksaan umum peralatan yang tersedia
seperti pada daftar terlampir (lampiran 1)
- Masih terdapat kesenjangan peralatan yang harus dipenuhi oleh Puskesmas
Banyuates demi peningkatan kualitas pelayanan di ruang pemeriksaan umum
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

Tata laksana pasien Ruang Pemeriksaan Umum merupakan suatu proses atau
rangkaian kegiatan yang langsung diberikan kepada pasien pada tatanan pelayanan
kesehatan dengan menggunakan proses, berpedoman pada standar, dilandasi etik dan
etika, dalam lingkup wewenang seta tanggung jawab.

Proses tersebut meliputi tahap:

a) Pengkajian
b) Diagnose
c) Perencanaan
d) Pelaksanaan/pengobatan
e) Evaluasi
Proses tersebut sebagai salah satu pendekatan utama dalam proses pengambilan
keputusan dan penyelesaian masalah.

a) Tujuan
Untuk mengidentifikasi masalah kesehatan seseorang yang berkunjung ke
Puskesmas, apakah keadaan seseorang tersebut sehat atau sedang sakit.

b) Standar Asuhan
a. Standar I : Pengkajian
b. Standar II : Diagnosa
c. Standar III : Pengobatan
d. Standar IV : Pendokumentasian

A. Standar I (Pengkajian)

Pengkajian memerlukan data yang lengkap tentang keadaannya untuk

menentukan kebutuhan pengobatan. Komponen pengkajian meliputi:
a) Keluhan Pasien (anamnesa)

Berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering disampaikan

oleh pasien maupun keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang di
derita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor resiko, riwayat keluarga,
riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada
beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang harus diperoleh
dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan diagnosis penyakit.

Wawancara terhadap pasien atau keluarganya meliputi :

a. Identifikasi Data

- Mengidentifikasi data seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan, status

perkawinan (biasanya saat pendaftaran, hal ini sudah ditanyakan oleh
petugas pendaftaran)
- Sumber riwayat medis, biasanya pasien, tetapi dapat juga anggota
keluarga, surat rujukan atau rekam medis

b. Keluhan Utama

Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran yang menyebabkan pasien pergi
berobat

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Memperjelas keluhan utama, menguraikan bagaimana setiap gejala itu
terjadi. Gejala utama harus diterangkan secara jelas dengan menyebutkan
lokasi, kualitas, kuantitas atau intensitas, waktu termasuk awitan, durasi dan
frekuensi, situasi ketika gejala tersebut timbul, faktor yang memperberat atau
meringankan gejala, dan manifetasi yang menyertainya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu

- Daftar penyakit yang dialami pada waktu kanak-kanak

 - Daftar penyakit pada usia dewasa beserta tanggal kejadiannya,
setidaknya meliputi empat kategori, medis, pembedahan, obstetric
ginekologi (wanita), dan psikiatri.
- Meliputi praktek pemeliharaan kesehatan seperti imunisasi, tes skrening,
masalah gaya hidup, dan keamanan dirumah.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

- Membuat diagram mengenai usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab
kematian saudara sekandung, orang tua, dan kakek atau nenek.
- Catatan tentang ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam keluarga,
seperti hipertensi, penyakit jantung coroner, dan lain-lain.

f. Lamanya Sakit
Lamanya dia menderita sakit sekarang. Jika sakit yang sekarang dikeluhkan
merupakan kembuhan, maka ditanyakan juga lamanya sakit mulai terjangkit.
g. Pengobatan yang sudah dilakukan
Daftar obat-obatan yang sudah digunakan selama ini.
h. Riwayat alergi obat
Riwayat terjadinya alergi terhadap obat-obatan yang pernah dikonsumsi
selama ini. Ini merupakan catatan buat petugas kesehatan sehingga tidak
memberikan obat dari golongan yang sama.

b) Pemeriksaan tanda – tanda vital

Pemeriksaan vital sign meliputi :
a. Pengukuran tekanan darah
b. Pengukuran suhu tubuh
c. Pengukuran nadi
d. Pengukuran pernapasan
c) Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi).
Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya
kelainan dari suatu sistem atau organ bagian tubuh.
Tujuan pemeriksaan adalah :
a. Menentukan kelainan fisik yang berhubungan dengan penyakit pasien.
b. Mengklarifikasi dan memastikan kelianan sesuai dengan keluhan dan riwayat
kesehatan pasien.
c. Mendapatkan data untuk menegakkan diagnose medis dan
keperawatan/kebidanan.
d. Mendapatkan data fisik untuk menentukan status kesehatan pasien.

Cara pemeriksaan meliputi :

a. Inspeksi
Adalah memeriksa dengan melihat dan mengingat. Hasil pemeriksaan yang
didapat :
- Kesan umum penderita
- Warna permukaan tubuh
- Bentuk dan postur tubuh
- Ukuran tubuh dan bagiannya
- Gerakan dan gaya tubuh

Langkah kerja :
- Atur pencahayaan yang cukup
- Atur suhu dan suasana ruangan nyaman
- Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien
- Buka bagian yang diperiksa
- Perhatikan kesan pertama pasien : perilaku, ekspresi, penampilan umum,
pakaian, postur tubuh, dan gerakan dengan waktu cukup.
- Lakukan inspeksi secara sistemis, bila perlu bandingkan bagian sisi tubuh
pasien.
b. Palpasi
Adalah pemerksaan dengan perabaan menggunakan rasa propioseptif ujung
jari dan tangan. Hasil pemeriksaan:
- Permukaan : halus/kasar, menonjol/datar, keras/lunak, dingin dll.
- Getaran dan denyutan : denyut nadi dan vena, pukulan jantung, dll.
 - Keadaan organ dibawah permukaan : keadaan hepar, massa abnormal,
dll.
Cara kerja :
- Daerah yang diperiksa bebas dari gangguan yang menutupi
- Yakinkan tangan hangat tidak dingin
- Lakukan perabaan secara sistematis, untuk menetukan ukuran, bentuk,
konsistensi dan permukaan :
 Jari telunjuk dan ibu jari untuk menentukan besar/ukuran
 Jari 2,3,4 bersama untuk menentukan konsistensi dan kualitas massa
atau organ
 Sedikit tekanan untuk menetukan rasa sakit

c. Perkusi
Dengan perkusi diketahui isi jaringan dibawah permukaan tubuh. Ada 5
kualitas dasar bunyi perkusi:
- Pekak : massa padat
- Redup : suara perkusi hati
- Sonor : suara perkusi paru normal
- Hypersonor : paru emfisematous
- Tympani : suara normal abdomen

Cara kerja :
- Lepas pakaian sesuai dengan keperluan
- Luruskan jari tengah kiri, dengan ujung jari tekan pada permukaan yang
akan diperkusi
- Lakukan ketukan dengan ujung jari tengah kanan diatas jari kiri, dengan
lentur dan cepat, dengan menggunakan pergerakan pergelangan tangan
- Lakukan perkusi secara sistematis sesuai dengan keperluan

d. Auskultasi
Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam tubuh dengan
menggunakan alat stetoskop. Hasil pemeriksaan:
 Bunyi dalam tubuh normal dihasilkan oleh :
- Paru : bunyi nafas
- Jantung : bunyi karena menutupnya katup jantung
- Usus/abdomen : bunyi bising dan peristaltic usus
- Pembuluh darah : bunyi aliran darah
Cara kerja :
- Ciptakan suasan tenang dan aman
- Pasang ear piece pada telinga
- Pastikan posisi stetoskop tepat dan dapat didengar
- Pada bagian sisi mebran dapat digosok biar hangat
- Lakukan pemeriksaan dengan sistematis sesuai dengan kebutuhan

Pemeriksaan fisik dari atas ke bawah (Head to Toe) :

a. Kulit dan system musculoskeletal
b. Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
c. Leher
d. Punggung
e. Thorax termasuk paru dan jantung
f. Abdomen
g. Ekstremitas (atas dan bawah)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang spesifik, mengarah
pada diagnose penyakit. Meskipun tidak memuat rangkaian pemeriksaan fisik
lainyya, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus
dilakukan oleh dokter layanan primer untuk memastikan diagnostic serta
menyingkirkan diagnostic banding.

B. Standar II (Diagnosa)
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasil
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telah menjadi
standar algoritma penegakan diagnosis. Selain itu bagian ini juga memuat klasifikasi
penyakit, diagnosis banding dan komplikasi penyakit.
C. Standar III (Pengobatan)
Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada
pasien yang terbagi atas dua bagian yaitu : penatalaksanaan non farmakologi dan
farmakologi. Selain itu bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien
dan keluarga, aspek komunitas lainnya serta kapan dokter perlu merujuk pasien
(kriteria rujukan).

Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu kriteria berikut :
a) Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis
atau melewati golden time standard
b) Usia (age) : jika usia pasien dalam kategori yang dikawatirkan meningkatkan
resiko komplikasi serta resiko kondisi penyakit lebih berat
c) Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien
d) Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat
kondisi pasien.

Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar
bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.

Terapi diberikan sesuai dengan diagnose dan hasil pemeriksaan penunjang (jika
ada). Pemberian terapi meliputi:
a) Pemberian terapi supportif, seperti meningkatkan daya tahan tubuh
b) Pemberian terapi farmakologis, berupa terapi symptomatis dan atau terapi
kausatif
c) Konseling dan edukasi

Prognosis
Kategori prognosis:
a) Ad vitam : menunjuk pada pengaruh penyakit pada proses kehidupan
b) Ad functionam : menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ
atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya
 c) Ad sanationam : menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga
dapat beraktifitas seperti biasa

Prognosis digolongkan sebagai berikut :

a) Sanam : sembuh
b) Bonam : baik
c) Malam : buruk/jelek
d) Dubia : tidak tentu/ragu-ragu
Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek

Untuk menentukan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat

diagnosis ditegakkan.

D. Standar IV (Pendokumentasian)
Catatan pemeriksaan, pengobatan rawat jalan ditulis di rekam medis
sehingga dapat digunakan sebagai bahan bukti informasi, tindakan dan laporan.
Penulisan catatan medis dilakukan sesegera mungkin sebelum data hilang dari
ingatan. Jika ditulis dengan tangan, sebuah rekam medis yang baik selalu dianggap
sah secara hukum
a) Urutan Rekam Medis
Urutannya harus konsisten dan jelas sehingga prang yang membaca di
kemudian hari dapat dengan mudah menemukan informasi tertentu yang
diperlukan
b) Tingkat kerincian
Kerincian dalam rekam medis harus memiliki kaitan dengan subjek atau
permasalahannya tetapi jangan sampai berlebihan.
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pelayanan Ruang Pemeriksaan Umum wajib

memastikan logistik peralatan dan bahan habis pakai terpenuhi dengan cara melakukan
perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat
permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Ruang Pemeriksaan Umum harus memperhatikan keselamatan dengan cara

melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu:
a) Kesalahan diagnosis
b) Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
c) Kesalahan pemberian terapi
d) Kesalahan pemberian resep
e) Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
f) Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
g) Insiden tertusuk jarum bekas pakai
h) Limbah medis berceceran
i) Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
j) Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
k) Menggunakan peralatan tidak steril
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
- Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Banyuates

Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu
dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan
umpan balik kepada penanggung jawab pelayanan ruang pemeriksaan umum.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pelayanan ruang pemeriksaa umum

dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta
fasilitas kerja yang aman. Program keselamatan kerja yang dimaksud melalui program
pencegahan dan pengendalian infeksi, meliputi :
a) Cuci tangan
b) Penggunaan APD yang baik dan benar
c) Penanganan dekontaminasi alat
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pelayanan ruang pemeriksaan

umum dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Banyuates. Sasaran mutu ruang
pemeriksaan umum ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui
monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat
tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya
kesalahan dalam upaya pelayanan di ruang pemeriksaan umum dilaporkan kepada Tim
Mutu Puskesmas Banyuates.
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan pemeriksaan umum yang baik merupakan salah satu tolak ukur
kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
Banyuates.