Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. N
No. RM : 17-76-44
Usia : 45 Tahun
Tahun : 2017
Tgl. MRS : 07 Januari 2019
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2019
Diagnosa Medis : Perforasi Abses elbow area sinistra
Alamat/ Telp : Desa Saring Sei Binjai Rt. 05
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidik Terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Lama Bekerja : 4 Tahun
Sumber Informasi : Keluarga
Nama Keluarga Dekat yang dapat dihubungi : Ny. R
Alamat/ Telp : Desa Saring Sei Binjai Rt.05
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Keluhan Utama

Saat MRS : Terdapat luka pada lengan sebelah kiri dan meluas
Saat Pengkajian : Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada area luka yang
disertai dengan nanah, pusing, mual dan muntah, tidak
nafsu makan

III. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada luka post operasi Ulkus Diabetes
P : Agen Cidera Fisik
Q : Nyeri Seperti Ditusuk-tusuk
R : Pada Luka post op ulkus diabetes
S : Skala nyeri 4 (0-10), sedang
T : Hilang Timbul
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
a) Penyakit yang pernah dialami
b) Riwayat Lainnya : Diabetes Melitus
a. Kecelakaa : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
b. Operasi : Pasien tidak ada riwayat operasi sebelumnya
c. Alergi Obat : Pasien tidak pernah alergi obat-obatan
d. Alergi makanan : Pasien tidak ada alergi makanan
e. Kebiasaan merokok : Pasien tidak merokok
f. Alkohol : Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol
g. Obat-obatan lainnya :

V. Riwayat Keluarga

Keterangan : laki- laki

Perempuan
Hubungan serumah
Pasien
Hubungan keluarga

VI. Pola Aktivitas- Latihan

No Aktivitas SMRS (Skor) MSR (Skor)
1 Makan/Minum 0 3
2 Mandi 0 3
3 Berpakaian/ berdandan 0 3
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 3
7 Naik Tangga 0 3
 Ket : 0= mandiri 1= alat bantu
2= dibantu orang lain 3= dibantu orang lain 4= tidak mampu
VII. Pola Nutrisi- Metabolik
SMRS : Sebelum masuk rumah sakit pasien makan dengan normal 3 x sehari dengan
porsi makan 1 piring dengan lauk ikan dan sayur, klien mengatakan
menghindari makanan yag terlalu manis, nafsu makan pasien baik dan tidak
ada gangguan menelan. Pada lengan kiri pasien terdapat abses karena
penyakit Diabetes yang dialaminya.

MRS : Saat masuk rumah sakit pasien tidak nafsu makan ,pasien kadang-kadang
memakan makanan yang diberikan rumah sakit dengan porsi sedikit, pasien
tidak ada gangguan menelan. Pada lengan kiri pasien terdapat abses karena
luka Diabetes.

VIII. Pola Eliminasi

SMRS : Saat dirumah pasien mengatakan BAB tidak menentu kadang bias 1-3 kali
sehari dengan kosentrasi feses lunak berwarna kuning dan berbau khas,
pasien tidak mengalami kesulitan BAB. Pasien BAK ±3-4 kali sehari
dengan frekuensi baik dan warnanya kuning jernih.
MRS : Saat dirumah sakit pasien mengatakan belum ada BAB, Klien BAK ±3-4
kali sehari dengan frekuensi baik dan berwarna kuning jernih.

IX. Pola Tidur- Istirahat

SMRS : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mengalami
gangguan tidur, pasien tidur ± 6 jam per hari. Tidak ada kebiasaan pasien
sebelum tidur.
MRS : Saat dirumah sakit tidak mengalami gangguan saat tidur, pasien tidur ±5-6
jam sehari dan tidak ada kebiasaan yang dilakukan sebelum tidur.

X. Pola kebersihan Diri

SMRS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rumah sakit klien melakukan
kebersihan diri secara mandiri, mandi 2 kali sehari menggunakan handuk
pribadi.
MRS : Pasien mengatakan saat dirumah sakit hanya diseka saja karena pasien tidak
mampu melakukan aktivitas sendiri.

XI. Pola Toleransi-Koping Stress

Pasien mampu menerima keadaannya sekarang, pasien selalu berdoa agar cepat
sembuh dan dapat segera pulang berkumpul dengan keluarga. Pasien mengambil
keputusan selalu bersama dengan istrinya, setiap pasien merasa stress pasien selalu
berdiskusi dengan istri. Selama dirumah sakit pasien selalu dibantu dengan istrinya dalam
 melakukan aktivitas. Pasien berharap setelah pengobatan dapat cepat sembuh dan tidak
ingin terulang lagi penyakit yang dideritanya sekarang.

XII. Pola Peran Hubungan

Pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain maupun tim nedis
lainya. Pasien seorang kepala keluarga. Pasien selalu diberi dukungan oleh istri dan
saudara-saudara.

XIII. Pola Komunikasi

Pasien menggunakan Bahasa Indonesia dalam berkomunikasi dengan keluarga
maupun dengan orang disekitar nya, tidak ada gangguan bicara. Penghasilan keluarga
pasien dalam sebulan ± Rp. 500.000- 1 juta.

XIV. Pola Seksualitas

Selama dirumah sakit pasien tidak ada masalah dalam hubungan seksual.

XV. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien seorang muslim , Selama sakit pasien selalu berdoa dan berzikir memohon
kesembuhan . Pasien berharao setelah mendapat pengobatan pasien dapat sembuh dari
penyakitnya.

XVI. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. GCS : E4 V5 M6
c. TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 X/menit
Suhu : 36,5 ˚C
Napas : 24 x/ menit
2) Kepala dan Leher
a. Kepala
Keluhan : pasien mengatakan pusing
Inspeksi : kepala cukup bersih,rambut berwarna hitam merata, tidak nampak
adanya benjolan maupun kelainan pada kepala, tidak ada gangguan
pergerakan dan tanda-tanda peradangan atau pembengkakan kelenjar
thyroid atau gondok, tidak ada luka maupun infeksi.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan .

b. Mata
Lapang pandang klien normal, klien mampu melihat dengan jarak dekat
maupun jauh . konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema, sklera tidak ikterik,
 tidak ada pembatasan gerak mata, tidak ada luka maupun tanda-tanda infeksi atau
peradangan, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

c. Hidung
Hidung terlihat bersih, bentuk simetris, tidak terdapat cairan lain yang keluar
dari hidung, tidak terdapat adanya masa maupun benjolan dan luka maupun
tanda-tanda infeksi pada hidung. Fungsi penciuman baik, pasien mampu
membedakan bau, tidak Nampak penggunaan cuping hidung saat bernapas,
pasien dapat bernafas dengan normal.

d. Mulut Dan Tenggorokan

Keadaan mulut cukup bersih, keadaan gigi berkurang, mukosa bibir kering ,
tidak ada lesi, tidak terdapat secret pada mulut.

e. Telinga
Telinga pasien Nampak baik dan bersih, bentuk keduanya simetris antara
kanan maupun kiri, tidak nampak adanya benjolan dan cairan serumen atau
masa, fungsi pendengaran normal, pasien mampu menangkap perkataan yang
disebut orang lain.
3) Dada atau Thorax
Dada Nampak bersih, gerakan dinding dada simetris, frekuensi napas 21 x/menit,
bunyi napas vesikuler, tidak Nampak menggunakan otot bantu pernapasan, capillary
refilling normal, tidak adanya rektraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
I : Gerakan dinding dada simetris dan Nampak bersih
P : Saat diperkusi suara terdengar sonor
P : fokal premitus teraba getaran kuat
A : tidak ada suara napas tambahan (vesikuler)

4) Payudara dan Ketiak

Payudara pasien normal tidak terdapat massa atau luka , ketiak pasien normal tidak
terdapat benjolan maupun massa pada area ketiak.
5) Abdomen
Abdomen pasien bersih, tidak terdapat adanya distensi, luka maupun tanda-tanda
peradangan maupun pembengkakan, tidak ada asites.
I : Abdomen bersih, tidak ada asites dan tidak ada pembengkakan
A : bising usus 15 x/ menit
P : tidak ada nyeri saat ditekan
P : terdengar timpani
 6) Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah
7) Ektemitas
Bentuk keduanya normal jari-jari lengkap, tidak ada edem pada kedua ektremitas atas
dan bawah, terdapat luka post op ulkus diabetes pada ektremitas atas sebelah kiri
terpasang infus Rl 20 tpm pada ektrimitas atas sebelah kanan.

8) Kulit dan Kuku

Kulit pasien Nampak bersih berwarna sawo matang turgor kulit < 2 detik, tidak
terdapat odem, tidak ada tanda-tanda infeksi terdapat luka post op ulkus diabetes
ditangan sebelah kiri. Kuku pasien bersih.

XVII. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
Hemoglobin
: 224 mg/dl Tanggal 06 Januari 2019
: 129 mg/dl Tanggal 07 Januari 2019
: 74 mg/dl Tanggal 11 Januari 2019
: 95 mg/ dl Tanggal 12 Januari 2019
: 82 mg/dl Tanggal 13 Januari 2019
: 12 g/dl Tanggal 11 Januari 2019

XVIII. Terapi atau Pengobatan

No Nama Obat Dosis
1 Inf. Rl 20 tpm
2 Injeksi Meropenem 3x1 gr
3 Injeksi Keterolac 3x30 gr
4 Injeksi Ranitidine 2x1 ampul
5 InjeksiAsam Tranexamat 3x1 gr
6 Metronidazole 2x500 mg

XIX. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya

Pasien mengatakan awalmya hanya biasa saja namun setelah terdapat luka yang
membesar dan meluas ± 20 cm pasien menyadari bahwa kesehatan itu sangat penting
baginya. Pasien akan melakukan pencegahan tentang DM dan cara mengatasi nya agar
Kadar Gula darahnya tidak tinggi lagi. Pasien memulai mengatur pola makan dan gaya
hidupnya agar penyakit DM nya tidak menjadi parah dan memperluas keadaan lukaanya.
XX. Analisa Data
No Data focus Masalah Etiologi
1 DS : pasien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut Agen Injury Fisik
area luka post op ulkus
diabetes
P : Agen injuri fisik
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada luka post op ulkus diabetes
S : Skala nyeri 4 (0-10). Sedang
T : Hilang Timbul

DO : - Klien tampak lemes

- Klien tampak meringis
menahan nyeri
- TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 93 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,4˚C
2 Ds : pasien mengatakan badannya Intoleransi Kelemah fisik
terasa lemeh Aktivitas
Do : - pasien tanpak lemeh
- Pasien tanpak dibantu
keluarganya dalam
melakukan aktivitas
- Klien Nampak hanya
berbaring ditempat tidur
- Skala aktivitas (3)
memerlukan bantuan orang
lain.
3 Ds : Pasien mengatakan terdapat Kerusakan Luka post op ulkus
luka post op ulkus diabetes integritas Kulit diabetes
pada lengan atas sebelah kiri
Do : - Nampak luka post op ulkus
diabetes ± 20 cm pada
lengan atas sebelah kiri
- Nampak berwarna merah
dan bernanah dan berbau
- GDS SMRS : 129 mg/dl

XXI. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Intervensi
1 Nyeri Akut berhubungan dengan 1. Kaji karakteristik nyeri
agen injury fisik R/ mengetahui daerah nyeri,
kualitas, kapan nyeri timbul,
berat ringannya nyeri.
 2. Observasi TTV
R/ mengetahui keadaan umum
pasien
3. Ajarkan teknik relaksasi
R/ mengajarkan agar mampu
mengontrol nyeri
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik
R/ mengurangi rasa nyeri

2 Intoleransi Aktivitas berhubungan 1. Kaji tingkat kemampuan pasien

dengan kelemahan fisik dalam melakukan aktivitas
R/ sebagai dasar dalam
pemberian alternative latihan
2. Rencanakan tentang program
latihan gerak
R/ dapat meningkatkan otot dan
kemampuan aktivitas klien
3. Libatkan keluarga dalam
melakukan aktivitas dan melatih
mobilisasi
R/ memberi dukungan agar
kemampuan aktivitas klien secara
mandiri tercapai
3 Kerusakan integritas kulit 1. Kaji dan catat keadaan luka
berhubungan Luka post op ulkus R/ memberi informasi tindakan
diabetes lanjutan
2. Lakukan perawatan lukan dengan
teknik aseptic dan steril
R/ mencegah penyebaran dan
kerusakan kulit lebih lanjut
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesuah melakukan tindakan
R/ mencegah penyebaran
4. Pertahankan keadaan luka dalam
keadaan kering dan bersih
R/ mengurangi terjadinya infeksi
dan pertumbuhan jamur

XXII. Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi
1 Nyeri Akut berhubungan dengan Jum,at 11 Januari 2019
agen injury fisik S : px mengatakan masih merasa nyeri pada
luka post op ulkus diabetes
- P : Agen injuri fisik
- Q : seperti ditusuk-tusuk
 - R : pada luka post op ulkus diabetes
- S : Skala nyeri 4 (0-10). Sedang
- T : Hilang Timbul

O : - Klien tampak lemes

- Klien tampak meringis menahan
nyeri
- TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 93 x/menit
R : 21 x/menit
T : 36,4˚C
A : Nyeri Akut berhubungan dengan agen
injury fisik
P/I : intervensi dilanjutkan
- Kaji karakteristik nyeri
- Observasi TTV
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik
E : S : px mengatakan nyeri nya masih terasa
O : px Nampak lemes
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi

Sabtu 12 Januari 2019

S : px mengatakan masih merasa nyeri pada
luka post op ulkus diabetes
- P : Agen injuri fisik
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : pada luka post op ulkus diabetes
- S : Skala nyeri 4 (0-10). Sedang
- T : Hilang Timbul

O : - Klien tampak lemes

- Klien tampak meringis menahan
nyeri
- TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 102 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,5˚C
A : Nyeri Akut berhubungan dengan agen
injury fisik
P/I : intervensi dilanjutkan
- Kaji karakteristik nyeri
- Observasi TTV
- Ajarkan teknik relaksasi
 - Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik
E : S : px mengatakan nyeri nya masih terasa
O : px Nampak lemes
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi

Minggu 13 Januari 2019

S : px mengatakan masih merasa nyeri pada
luka post op ulkus diabetes
- P : Agen injuri fisik
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : pada luka post op ulkus diabetes
- S : Skala nyeri 3 (0-10). Sedang
- T : Hilang Timbul

O : - Klien tampak lemes

- Klien tampak meringis menahan
nyeri
- TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 98 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,7˚C
A : Nyeri Akut berhubungan dengan agen
injury fisik
P/I : intervensi dilanjutkan
- Kaji karakteristik nyeri
- Observasi TTV
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik
E : S : px mengatakan nyeri nya masih terasa
O : px Nampak lemes
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi

2 Intoleransi Aktivitas Jum,at 11 januari 2019

berhubungan dengan kelemahan S : pasien mengatakan badannya masih terasa
fisik lemeh
O : - pasien tanpak lemeh
- Pasien tanpak dibantu keluarganya
dalam melakukan aktivitas
- Klien Nampak hanya berbaring
ditempat tidur
- Skala aktivitas (3) memerlukan
bantuan orang lain.
A : Intoleransi Aktivitas berhubungan
dengan kelemahan fisik
P/I : intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat kemampuan pasien
dalam melakukan aktivitas
- Rencanakan tentang program latihan
gerak
- Libatkan keluarga dalam melakukan
aktivitas dan melatih mobilisasi
E : S : px mengatakan nadannya lemah
O : px Nampak dibantu keluarganya
dalam melakukan aktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Sabtu, 12 januari 2019

S : pasien mengatakan badannya masih terasa
lemeh
O : - pasien tanpak lemeh
- Pasien tanpak dibantu keluarganya
dalam melakukan aktivitas
- Klien Nampak hanya berbaring
ditempat tidur
- Skala aktivitas (3) memerlukan
bantuan orang lain.
A : Intoleransi Aktivitas berhubungan
dengan kelemahan fisik
P/I : intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat kemampuan pasien
dalam melakukan aktivitas
- Rencanakan tentang program latihan
gerak
- Libatkan keluarga dalam melakukan
aktivitas dan melatih mobilisasi
E : S : px mengatakan badannya lemah
O : px Nampak dibantu keluarganya
dalam melakukan aktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Minggu, 13 januari 2019

S : pasien mengatakan badannya masih terasa
lemeh
O : - pasien tanpak lemeh
- Pasien tanpak dibantu keluarganya
dalam melakukan aktivitas
 - Skala aktivitas (2) memerlukan
bantuan orang lain.
A : Intoleransi Aktivitas berhubungan
dengan kelemahan fisik
P/I : intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat kemampuan pasien
dalam melakukan aktivitas
- Rencanakan tentang program latihan
gerak
- Libatkan keluarga dalam melakukan
aktivitas dan melatih mobilisasi
E : S : px mengatakan nadannya lemah
O : px Nampak dibantu keluarganya
dalam melakukan aktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Kerusakan
3 integritas kulit Jum,at 11 januari 2019
berhubungan
3 dengan Luka post S : Pasien mengatakan terdapat luka post op
3 op ulkus diabetes ulkus diabetes pada lengan atas
sebelah kiri
O : - Nampak luka post op ulkus diabetes ±
20 cm pada lengan atas sebelah kiri
- Nampak berwarna merah dan
bernanah dan berbau
- GDS : 74 mg/dl
A : Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan Luka post op ulkus diabetes
P/I : intervensi dilanjutkan
- Kaji dan catat keadaan luka
- Lakukan perawatan lukan dengan
teknik aseptic dan steril
- Mencuci tangan sebelum dan sesuah
melakukan tindakan
- Pertahankan keadaan luka dalam
keadaan kering dan bersih
E : S : px mengatakan ada luka post op ulkus
diabetes pada lengan atas sebelahh kiri
O : luka Nampak bernanah dan berbau
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Sabtu 12 januari 2019

S : Pasien mengatakan terdapat luka post op
ulkus diabetes pada lengan atas
sebelah kiri
O : - Nampak luka post op ulkus diabetes ±
20 cm pada lengan atas sebelah kiri
- Nampak bernanah dan berbau
- GDS : 95 mg/dl
A : Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan Luka post op ulkus diabetes
P/I : intervensi dilanjutkan
- Kaji dan catat keadaan luka
- Lakukan perawatan lukan dengan
teknik aseptic dan steril
- Mencuci tangan sebelum dan sesuah
melakukan tindakan
- Pertahankan keadaan luka dalam
keadaan kering dan bersih
E : S : px mengatakan ada luka post op ulkus
diabetes pada lengan atas sebelahh kiri
O : luka Nampak bernanah dan berbau
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Minggu, 13 januari 2019

S : Pasien mengatakan terdapat luka post op
ulkus diabetes pada lengan atas
sebelah kiri
O : - Nampak luka post op ulkus diabetes ±
20 cm pada lengan atas sebelah kiri
- Nampak berwarna merah dan
bernanah dan berbau
- GDS : 82 mg/dl
A : Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan Luka post op ulkus diabetes
P/I : intervensi dilanjutkan
- Kaji dan catat keadaan luka
- Lakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic dan steril
- Mencuci tangan sebelum dan sesuah
melakukan tindakan
- Pertahankan keadaan luka dalam
keadaan kering dan bersih
E : S : px mengatakan ada luka post op ulkus
diabetes pada lengan atas sebelahh kiri
O : luka Nampak bernanah dan berbau
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi