No Nama NIK Umur Jenis Kelamin Alamat

pendidikan, BB TB LP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
1 BB = Berat Badan
2 TB = Tinggi Badan
3 LP = Lingkar Perut
- laki-laki > 80
- perempuan > 90
4 IMT = Indeks Masa Tubuh
5 GDS = Gula Darah Sewaktu
- usia ≥15 thn dengan IMT > 23 dan 1 FR PTM
- usia ≥ 40 thn
6 Chol = Cholesterol
- usia ≥15 thn dengan IMT > 23 dan 1 FR PTM
- usia ≥ 40 thn
7 GMEP = gangguan Mental Emosional dan Perilaku
- SRQ 20
8 Pendengaran
menggunakan garpu tala atau test bisik/suara
9 Pengelihatan
menggunakan snellen chart/E-chart atau E-tumbling
 FR PTM
Merokok/terpap Tensi GDS Chol
IMT < AF < buah dan sayur Alkohol
ar asap rokok
GMEP Pengelihatan Pendengaran IVA & sadanis
No Nama NIK Umur Jenis Kelamin Alamat BB TB LP IMT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
1 BB = Berat Badan
2 TB = Tinggi Badan
3 LP = Lingkar Perut
4 IMT = Indeks Masa Tubuh
5 GDS = Gula Darah Sewaktu
6 Chol = Cholesterol
7 GMEP dan Kepikunan= gangguan Mental Emosional dan Perilaku termasuk kepikunan
- menggunakan Mini Cog atau
Mini Mental Status Examination (MMSE)/Test Mental
Mini atau Abreviated Mental Test (AMT) dan Geriatric
Depression Scale (GDS)
 GMEP dan
Tensi GDS Chol Kepikunan
GDS (Geriatric Depression Scale ) 15

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total Skor

interprestasi :
GDS (Geriatric Depression Scale ) 15

Uraian Pertanyaan
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenagan anda ?
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
Apakah anda sering merasa bosan ?
Apakah anda masih memiliki semangat hidup ?
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah daripada pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru ?
Apakah anda merasa banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang ?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarag ini menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga ?
Apakah anda merasa penuh semangat ?
Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan ?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ?
Total Skor

interprestasi :
skor 10-15 : depresi berat
skor 6-9 : depresi sedang
skor 0-5 : depresi ringan
Skor
 Tekanan Darah
No Nama NIK Umur Jenis Kelamin Alamat
Awal M1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
1 awal : tensi awal
2 M1 : monitoring ke 1
3 M2 : monitoring ke 2
4 M3 : monitoring ke 3
5 M4 : monitoring ke 4
6 edukasi : edukasi tentang penyakit
7 diet : pengaturan diet seimbang
8 farmako : terapi farmakologi
Tekanan Darah
Edukasi Diet AF Farmako
M2 M3 M4
 Pemeriksaan Gula Darah
No Nama NIK Umur Jenis Kelamin Alamat
Awal M1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
1 awal : tensi awal
2 M1 : monitoring ke 1
3 M2 : monitoring ke 2
4 M3 : monitoring ke 3
5 M4 : monitoring ke 4
6 edukasi : edukasi tentang penyakit
7 diet : pengaturan diet seimbang
8 farmako : terapi farmakologi
Pemeriksaan Gula Darah
Edukasi Diet AF Farmako HbA1c
M2 M3 M4
 Promotif dan Preventif
No Nama NIK Umur Jenis Kelamin Alamat
Edukasi dan Evaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
1 Edukasi dan Evaluasi
- tentang tanda dan gejala
- kepatuhan minum obat
- pencegahan pemasungan
- kebersihan diri dan sosialisasi
- kegiatan rumah tangga dan aktivitas bekerja sederhana
2 Pasung : di isi bila dilakukan pemasungan oleh keluarga atau orang lain
3 Monitoring : minimal 2 kali setahun
 Monitoring
Promotif dan Preventif
Pasung Kepatuhan minum obat Pencegahan pemasungan
Tindakan kebersihan diri M1 M2 M1 M2
ring
Aktifitas keseharian
M1 M2
No Nama NIK Umur Jenis Kelamin Alamat
BB TB LP IMT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan :
1 BB = Berat Badan
2 TB = Tinggi Badan
3 LP = Lingkar Perut
- laki-laki > 80
- perempuan > 90
4 IMT = Indeks Masa Tubuh
5 GDS = Gula Darah Sewaktu
- usia ≥15 thn dengan IMT > 23 dan 1 FR PTM
- usia ≥ 40 thn
6 Chol = Cholesterol
- usia ≥15 thn dengan IMT > 23 dan 1 FR PTM
- usia ≥ 40 thn
HbA1c : Pemeriksaan HbA1c
Carta : di isi hasil dari CARTA
7 GMEP = gangguan Mental Emosional dan Perilaku
- SRQ 20
8 Pendengaran
menggunakan garpu tala atau test bisik/suara
9 Pengelihatan
menggunakan snellen chart/E-chart atau E-tumbling
 FR PTM

Merokok/terpa Carta HbA1c

< AF < buah dan sayur Alkohol Tensi GDS Chol
par asap rokok
GMEP dan
atau Pengelihatan Pendengaran IVA & sadanis Rujukan
Kepikunan Posbindu
Y/T