BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu kesehatan , kemajuan teknolgi dan
kehidupan sosial ekonomi masyarakat.dalam memberikan pelayanan kesehatan rumah sakit
diharapkan mampu memberikan pelayanan kesehatanyang lebih bermutudan terjangkau
oleh masyarakat.agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi tingginya ,dokumen di
berikan dirumah sakit oleh karena itu disusunlah suatu panduan review dokumemn rekam
medis yang akan membantu petugas dalam melakukan review rekam medis.
B. TUJUAN
a. Umum
Sebagai acuan rekam medis di rumah sakit
b. Khusus
a. Meningkatkan ketertiban dalam pengirian rekam medis
b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari status pasien
c. Kelengkapan dokumen rekam medis

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pandua review dokumen rekam medis adalah melupiti dokumen rekam medis di
RSU,pelaksanaan panduan ini adalah komite rekam medis . instalasi rekam medis dan semua
petugas pemberi pelayanan

BAB III

TATA LAKSANA

Jenis dan isi rekam medis sekurang kurangnya

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa sekurang kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
 f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang, discharge planing
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu yang memerikan
pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram gigi
n. Semua transaprtasi pasien akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan yang lain

Waktu untuk melakukan review rekam medis dilakukan dengan dua cara yaitu ;

1. Retrospective nalysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang .hal ini yang sering lakukan karena dapat
menganalilis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat mempelambat proses
melengkapi yang kurang
2. Concurrent analisi
Analisi dilakukan pada saat masih di rawat atau selama perawatan berlangsung analisa juga
dilakukan.analisi dilakukan di ruang perawatan untuk mengidentifikasi
kekurangan/ketidaksesuaian , salah interprestai secara tepat

Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah di gunakan ( setelah pasien pulang baik
untuk rawat jalan/igd maupun rawat inap terdapat dua jenis analisi yaitu:

1. Analisi kuantitatif adalah. Telaah /review rekam medis bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan kusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam
medis ( formulir yang harus ada )analisi kuantitatif mengindetifikasi , mengenal, menemukan
bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisian tentang :
A, jenis formulir yang digunakan
c. Jenis formulir yang harus ada
d. Orang yang berhak mengisi rekam medis
e. Orang yang melegalisasi tulisan
Komponen analisi kuantitatif
- Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM
- Adanya semua laporan yang penting
 - Review autentifikasi
- Review pencatatan

Adalah suatu reviewe pengisaian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya
merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap

2. Analisi kualifikasi
a. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa
b. Review pencatatan hal hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
c. Review adanya inform consent yang seharusnya ada
d. Review cara /praktik pencatatan ( pembetulan dalam salah kesulitan pencatatan)
BAB.III
KEGIATAN REVIE REKAM MEDIS
1. Petugas poliklinik gigi dan rawat inap ( dokter, perawat atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek atau mengidentifikasi kekurangan
jenis formulir rekam medis ataupun isi rekam medis
2. Instalasi rekam medis bagian asembling menerima dokumen rekam medis rawat
inap dari ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dari dokumen rekam
medis
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang
perawatan dengan pesan untuk dilengkapi
4. Mereview rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan dengan
menggunakan sample
5. Merekapitulasi hasil dokumen rekam medis
6. Menganalisa hasil dari review dokumen rekam medis
7. Melaporkan hasil analisa ke komite rekam medis
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit unit terkait (
igd,poliklinik, ruang perawatan, dokter,dan semua petugas pemberi pelayanan
kesehatan yang terkait
BAB IV
DOKUMENTASI

Semua Formulir formulir yang berlaku di RSU