PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat: Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 8 Kelurahan Kasipute, Rumbia 93771
Email: dinasDIKBUDbombana@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA GEMBIRA CERDAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN BOMBANA
TAHUN ANGGARAN 2019

Nomor Pendaftaran : ................. ... No. Formulir : .......................... (diisi oleh Panitia)
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama Lengkap : ..........................................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................................................
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu
No. KTP : ..........................................................................................................................................
No. Kartu Keluarga : ..........................................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................................
............................................................................RT/RW......................../.........................
Kota/Kabupaten : ..................................................... Prov. ..................................... Kode Pos : ...................
Nomor Telepon : ..................................................... Hp :.............................................................................
Asal Perguruan Tinggi : ..........................................................................................................................................
Alamat Perguruan Tinggi : ..........................................................................................................................................
Jurusan/ Program Studi : ..........................................................................................................................................
Semeter Akhir : .......................
Jumlah Nilai KHS : .......................
Tahun Akademik : .......................

B. IDENTITAS ORANGTUA/WALI
Nama Orang Tua/Wali : a. Ayah ..................................................... b. Ibu .............................................................
c. Wali ......................................................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ..................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................................
............................................................................RT/RW......................../.........................
Kota/Kabupaten : ..................................................... Prov. ..................................... Kode Pos : ...................
Penghasilan Orang Tua/Wali/Bln : Rp. ...............................................
Nomor Telepon : ..................................................... Hp :.............................................................................

C. KELENGKAPAN DOKUMEN (diisi oleh panitia)

No Jenis Dokumen Ada Tidak Ada Ket
1 Surat Permohonan ditujukan Kepada Bupati Bombana Cq. KepalaDinas
Dikbud Kabupaten Bombana
2 Transkip Nilai
3 Foto Copy KTP
4 Foto Copy KK
5 Surat Keterangan Tidak Mampu
6 Foto Copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir
7 Surat Keterangan Aktif Kuliah
8 Foto Copy Akreditasi Prodi yang telah dilegalisir
s9 Surat Keterangan PDPT
10 Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Lain
11 Foto Copy Rekening Perguruan Tinggi
12 Foto Copy Prestasi (Jika Ada)

Bombana,..................................... 2019
Catatan : Calon Penerima Beasiswa,
 Tulis dengan Huruf Kapital
 Setelah diisi lengkap setor ke Sekretariat Penerimaan
Beasiswa Gembira Cerdas (Panitia Setempat)
 Melampirkan Seluruh Dokumen Persyaratan Foto 3 x 4 Latar
 Untuk Diploma Menggunakan Map Snel hekter Warna Hijau Merah
 Untuk Strata Satu (S1) Menggunakan Map Snel hekter Biru
Biru ............................................
 Pendaftaran Tidak Dapat Diwakilkan
Dokumen F-PBGC-G1 DIKBUD 2019