Tujuan penelitian:

menjelaskan penggunaan derivatif kumarin yang berbeda, karakteristik farmakokinetik ini

obat-obatan dan perbedaan di antara coumarin. Kami juga akan melakukannya
menggambarkan tantangan klinis saat ini dan peran
faktor farmakogenetik. Faktor genetik ini
termasuk dalam algoritma pemberian dosis, yang dapat digunakan untuk
memprediksi dosis coumarin yang tepat untuk seorang pasien.

Indikasi
indikasi
Coumarin diresepkan untuk indikasi yang berbeda seperti
pengobatan dan pencegahan trombosis vena dalam atau emboli paru atau pencegahan emboli sistemik atau
stroke pada pasien dengan katup jantung prostetik atau atrium
fibrilasi [1] Pasien dengan aritmia jantung ini memiliki peningkatan risiko stroke dan sistemik
embolisme dan penggunaan warfarin dapat mengurangi risiko ini sekitar 60% Oleh karena itu terapi
antikoagulan direkomendasikan pada semua pasien dengan fibrilasi atrium, kecuali untuk
pasien dengan risiko stroke yang sangat rendah yaitu pasien tanpa faktor risiko lain seperti kongestif
gagal jantung, hipertensi, usia> 65 tahun, diabetes
mellitus, stroke sebelumnya atau penyakit vaskular)

Praktek saat ini

Karena dosis-respons bisa bervariasi antar pasien (variabilitas antar-individu) dan bervariasi dari waktu ke
waktu dalam satu pasien (variabilitas intra-individu), pemantauan sering efek antikoagulan diperlukan. Ini
bisa terjadi dilakukan dengan mengukur waktu protrombin dinyatakan sebagai International Normalized
Ratio (INR) [12]. Untuk orang-orang tidak menggunakan antikoagulan apa pun, INR ini harus 1.0. Di
sebagian besar negara, kisaran INR target untuk pasien dengan atrium fibrilasi atau tromboemboli vena
adalah 2,0-3,0, yang berarti bahwa koagulasi in vitro membutuhkan dua tiga kali lebih lama jika
dibandingkan dengan subjek yang tidak menggunakan coumarin [13]. Untuk beberapa indikasi seperti
jantung prostetik katup kisaran target yang lebih tinggi digunakan (2.5–4.0)
Ketika pasien harus memulai terapi coumarin, a dosis pemuatan standar sering diresepkan untuk yang
pertama beberapa hari untuk mencapai konsentrasi terapeutik lebih banyak dengan cepat. Setelah beberapa
hari, INR pasien diukur periksa respon terhadap coumarin dan dosisnya disesuaikan dengan benar. Ketika
pasien telah mencapai INR stabil dalam kisaran target dan dosis stabil, aktif pengukuran INR rata-rata akan
diulang setiap 4-6 minggu.
[19]. Pasien yang menggunakan terapi antikoagulan jangka panjang bisa merasa repot mengunjungi
klinik sering untuk pengukuran INR. Banyak dari pasien ini lebih memilih pemantauan diri, yang mungkin
menggunakan tes titik tusukan jari. Ketika pasien hanya melakukan tes sendiri, hasilnya akan diteruskan ke
dokter yang akan menentukan dosis coumarin berikutnya. Dengan manajemen diri pasien, pasien juga bisa
sesuaikan dosisnya sendiri, setelah pelatihan yang cukup [20].

Tantangan
Derivatif koumarin memiliki jendela terapi kecil. Ketika dosis terlalu rendah, risiko tromboembolik
Peristiwa tetap tinggi dan obat tidak efektif. Oleh karena itu, memberi pasien dosis yang tepat adalah
menantang. Harian Dosis dapat bervariasi hingga 10 kali lipat antara pasien untuk warfarin (1,5 hingga 14
mg) serta untuk acenocoumarol (1 hingga 9 mg) atau phenprocoumon (0,75-9 mg) [22]. Dosis yang
diperlukan untuk pasien tertentu tergantung pada beberapa faktor. Dosis dapat bervariasi antar pasien
karena perbedaan, misalnya, usia, tinggi badan, berat badan, jenis kelamin, obat penyerta dan komorbiditas
[25–27]. Pasien yang lebih tua umumnya membutuhkan dosis yang lebih rendah, lebih tinggi atau pasien
yang lebih berat dosis yang lebih tinggi. Faktor genetik juga berperan peran penting di sini dan akan dibahas
secara rinci nanti ulasan ini. Dosis yang diperlukan juga bisa bervariasi dari waktu ke waktu dalam satu
pasien karena perubahan seiring obat-obatan, diet atau status kesehatan (demam, muntah, dll.) [28–
30]. Banyak interaksi dengan obat lain ada karena penghambatan atau induksi enzim CYP2C9 [31].
Kepatuhan perubahan coumarin, seperti pada banyak obat lain, juga mempengaruhi respon terhadap
antikoagulan [32].
Kesimpulan
Faktor genetik memainkan peran penting dalam respons terhadapderivatif kumarin. Dosis algoritma
termasuk CYP2C9dan genotipe VKORC1 dan beberapa faktor klinis mampu untuk menjelaskan lebih dari
separuh variasi dalam dosis coumarin Persyaratan. R lebih tinggi 2 dari algoritma daripada apa telah
ditemukan sejauh ini, tidak diharapkan ketika lebih polimorfisme ditambahkan, seperti CYP2C9 dan
VKORC1 (dan ke tingkat yang lebih kecil CYP4F2) secara konsisten ditemukan sebagai penentu paling
penting dari dosis coumarin di studi asosiasi luas genome [131–134]. Algoritma dapat digunakan dalam
praktik klinis untuk memprediksi yang benar dosis coumarin sebelum memulai pengobatan. Efektivitas
dosis yang dipandu farmakogenetik ini masih belum pasti. Saat ini, antikoagulan oral baru (thrombin
langsung inhibitor dan faktor Xa inhibitor) telah dikembangkan, yang mungkin menjadi alternatif yang baik
untuk derivatif kumarin. Sebuah meta-analisis dari lima uji coba fase III besar mengungkapkan hal itu
antikoagulan oral baru ini dibandingkan dengan coumarin mengurangi risiko stroke atau emboli sistemik
hingga 18% dan risiko stroke hemoragik sebanyak 49% di pasien dengan fibrilasi atrium [135]. Hasil ini
menunjukkan bahwa obat-obatan ini merupakan alternatif yang menjanjikan untuk coumarin derivatif,
terutama karena pasien tidak harus sering dipantau, seperti halnya dengan derivatif coumarin. Namun,
antikoagulan oral baru ini juga memiliki beberapa kerugian. Tidak ada biomarker yang tersedia saat ini
pantau efek antikoagulan dari obat baru. Ini fakta, bersama dengan fakta bahwa beberapa obat baru harus
diminum dua kali sehari, bisa mengurangi kepatuhan pasien. Kedua, pada pasien usia lanjut dengan
disfungsi ginjal, risiko perdarahan meningkat karena halflives berkepanjangan pada pasien dengan
insufisiensi ginjal [136]. Dalam kasus a berdarah atau jika operasi darurat diperlukan, belum ada obat
penawar yang tersedia. Namun, beberapa penelitian telah dilakukan pada sukarelawan sehat menyarankan
kompleks protrombin
Kesimpulannya, farmakogenetika berperan penting peran dalam variasi antarindividu dan intra-
individu dalam Menanggapi turunan kumarin. Metode pemberian dosis farmakogenetik dapat digunakan
untuk memprediksi diperlukan dosis coumarin sebelum memulai pengobatan, tetapi bukti terbaik dari
keefektifan genotipe yang dipandu dosis masih akan datang. Setelah efek klinis genotip diketahui, penting
untuk mempertimbangkan efektivitas biaya dosis coumarin yang dipandu oleh genotipe, juga ketika
membandingkan dengan antikoagulan oral baru.