R Referat

e
f
e
r
a TINITUS
t

T
I
N
I
T
U
S

Oleh:
O
l Ardis trianita adilla 1740312212
e
h Bunga julia fentika rahmi 1740312259

:
Preseptor :
Dr. Rossy Rosalinda, Sp.THT-KL, FICS
A
r
d
i
s BAGIAN ILMU PENYAKIT
TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER
T
FAKULTAS
r KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M.DJAMIL PADANG PADANG
2019
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
1
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Referat

Tinitus

Ardis Trianita Adilla, Bunga Julia Fentika Rahmi

PENDAHULUAN komplikasi dan prognosis tinitus.

1.3 Metode Penulisan
1.1 Latar Belakang Metode penulisan referat ini adalah
dengan studi kepustakaan yang merujuk
Tinitus berasal berasal dari bahasa latin
pada berbagai literatur.
‘‘tinnire’’ yang berarti dering atau
1.4 Manfaat Penulisan
membunyikan. Tinitus adalah salah satu
Manfaat penulisan referat ini adalah
bentuk gangguan pendengaran berupa
menambah wawasan dan pemgetahuan
sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari
mengenai tinitus.
luar, dapat berupa sinyal mekanoakustik
maupun listrik. Keluhan ini dapat berbunyi TINJAUAN PUSTAKA
mendenging, menderu, mendesis, atau
berbagai macam bunyi lainnya. Tinitus 2.1 Anatomi Telinga3
sendiri dapat dirasakan terus-menerus Sistem organ pendengaran perifer terdiri
ataupun hilang timbul.1 dari struktur organ pendengaran yang berada di
Sebanyak sepertiga dari populasi luar otak dan batang otak yaitu telinga luar, telinga
seluruh dunia setidaknya pernah mengalam tengah, telinga dalam dan saraf kokhlearis
tinitus sekali seumur hidup. Prevalensi di sedangkan organ pendengaran sentral adalah
dunia diperkirakan sekitar 10,1 %-14,5% struktur yang berada di dalam batang otak dan
dan terjadi sering pada usia 10-70 tahun. otak yaitu nukleus koklearis, nukleus olivatorius
Orang yang terpapar dengan suara mesin superior, lemnikus lateralis, kolikulus inferior
lebih sering mengalami hal ini dibandingkan dan kortek serebri lobus temporalis area
orang lainnya. Studi epidemiologi wernicke (gambar 1).3
mengatakan tinitus dapat dialami baik
perempuan maupun lak-laki dan pada semua
ras.1
Tinitus merupakan sebuah gejala
yang berkaitan dengan banyak penyebab dan
kofaktor pemicunya. Tinitus umum terjadi,
tetapi pada beberapa kasus, hal tersebut
dapat menjadi gejala dari penyakit yang
serius. Tinitus dapat menjadi persisten,
mengganggu, dan menghabiskan biaya yang
tinggi.2
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk
mengetahui anatomi dan fisiologi telinga,
serta definisi, epidemiologi, etiologi, Gambar 1. Skema organ pendengaran perifer dan
petogenesis, diagnosis, tatalaksana, sentral.
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
2
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Aurikulum dialiri arteri aurikularis

Anatomi Telinga Luar3
posterior dan arteri temporalis seperfisialis.
Telinga luar merupakan bagian Aliran vena menuju ke gabungan vena
akustikus eksternus (MAE) dan temporalis superfisialis, vena aurikularis
membran telinga yang terdapat di lateral dari posterior dan vena emissary matoid. Inervasi
membran timpani (MT) (gambar 2). oleh cabang nervus cranial V,VII, IX, dan X.
MAE merupakan tabung berbentuk S, dimulai
dari dasar konka aurikula sampai pada membran
timpani dengan panjang kurang lebih 0,5 cm.
MAE dibagi menjadi dua bagian yaitu pars
cartilage yang berada di sepertiga lateral dan
pars osseus yang berada di dua pertiganya. Pars
cartilage berjalan kearah posterior superior,
merupakan perluasan dari tulang rawab daun
telinga, tulang rawan ini melekat erat di tulang
temporal, dilapisi oleh kulit yang merupakan
perluasan kulit dari daun telinga, kulit tersebut
mengandung folikel rambut, kelenjar serumen,
dan kelenjar sebasea. Kelenjar serumen
memproduki bahan seperti lilin berwarna
cokelat merupajan perluasan lapisan epidermis,
Gambar 2. Gambar anatomi telinga. bahan sebaseus dan pigmen disebut serumen
atau kotoran telinga. Pars osseus berjalan
Aurikulum merupakan tulang rawan ke arah antero inferior dan menyempit di bagian
fibro elastis yang dilapisi kulit, tengah membentuk ismus. Kulit pada bagian ini
berbentuk pipih dan permukaannya tidak rata. sangat tipis dan melekat erat bersama dengan
Melekatpada tulang temporal melalui otot-otot lapisan subkutan pada tulang.
dan ligamen. Bagiannya terdiri heliks,
antiheliks, tragus, antitragus dan konka. Daun Didapatkan glandula sebasea dan glandula
telinga yang tidak mengandung tulang rawan seruminosa, tidak didapatkan folikel rambut
ialah lobulus (gambar 3). (gambar 4).

Gambar 4. Gambar kelenjar pada liang telinga

Gambar 3 : Anatomi Aurikulum.

MAE dialiri arteri temporalis
superfisialis dan arteri aurikularis posterior
serta arteri aurikularis profundus. Darah vena
mengalir ke vena maksilaris, jugularis
eksterna dan pleksus venosus pterygoid.
Aliran limfe menuju ke lnn. aurikularis
anterior, posterior dan inferior. Inervasi oleh
cabang aurikularis dari n. vagus dan cabang
aurikulotemporalis dari n. mandibularis.
MT berbentuk kerucut dengan
puncaknya disebut umbo , dasar MT tampak
sebagai bentukan oval. MT dibagi dua
bagian yaitu pars tensa memiliki tiga lapisan
yaitu lapisan skuamosa, lapisan mukosa dan
lapisan fibrosa. Lapisan ini terdiri dari serat
melingkar dan radial yang membentuk dan
mempengaruhi konsistensi MT. 3 Pars
flasida hanya memiliki dua lapis saja yaitu
lapisan skuamosa dan lapisan mukosa. Sifat
arsitektur MT ini dapat menyebarkan energi
vibrasi yang ideal (gambar 5).
MT bagian medial disuplai cabang arteri
aurikularis posterior, lateral oleh ramus
timpanikus cabang arteri aurikularis
profundus. Aliran vena menuju ke vena
maksilaris, jugularis eksterna dan pleksus
venosus pterygoid. Inervasi oleh nervus
aurikularis cabang nervus vagus, cabang
timpanikus nervus glosofaringeus of
Jacobson dan nervus aurikulotemporalis
cabang nervus mandibularis.
Gambar 5. Gambar membran timpani.
Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
3
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Anatomi Telinga Tengah3,4,7
Ruang telinga tengah disebut juga kavum
tympani (KT) atau tympanic cavity. Dilapisi
oleh membran mukosa, topografinya di bagian
medial dibatasi oleh promontorium, lateral
oleh MT, anterior oleh muara tuba Eustachius,
posterior oleh aditus ad antrum dari mastoid,
superior oleh tegmen timpani fossa kranii,
inferior oleh bulbus vena jugularis.9 Batas
superior dan inferior MT membagi KT
menjadi epitimpanium atau atik,
mesotimpanum dan hipotimpanum.
Telinga tengah terdapat tiga tulang
pendengaran, susunan dari luar ke dalam yaitu
maleus, incus dan stapes yang saling berikatan
dan berhubungan membentuk artikulasi..
Prosesus longus maleus melekat pada membran
timpani, maleus melekat pada inkus dan inkus
melekat pada stapes. Stapes terletak tingkap
lonjong atau foramen ovale yang berhubungan
dengan koklea (gambar 6).
Gambar 6. Skema hubungan antara membran
timpani osike
Telinga tengah terdapat dua buah otot
yaitu m. tensor timpani dan m. stapedius. M
tensor timpani berorigo di dinding semikanal
tensor timpani dan berinsersio di bagian atas
tulang maleus, inervasi oleh cabang
saraf trigeminus. Otot ini menyebabkan
membran timpani tertarik ke arah dalam
sehingga menjadi lebih tegang.dan
meningkatkan frekuensi resonansi sistem
penghantar suara dan melemahkan suara
dengan frekuensi rendah.

M. stapedius berorigo di dalam
eminensia pyramid dan berinsersio di ujung
Posterior kolumnastapes, hal ini
menyebabkan stapes kaku, memperlemah
transmini suara dan meningkatkan resonansi
tulang-tulang pendengaran. Kedua otot ini
berfungsi mempertahankan ,memperkuat
rantai osikula dan meredam bunyi
yang terlalu keras sehingga dapat
mencegah kerusakan organ koklea.
Telinga tengah berhubungan dengan
nasopharing melalui tuba Eustahcius Suplai
darah untuk kavum timpani Oleh
arteritimpanianterior,arteri stylomastoid,
arteri petrosal superficial, arteri timpani
inferior. Aliran darah vena bersama dengan
aliran arteri dan berjalan ke dalam sinus
petrosal superior dan pleksus pterygoideus.
Anatomi Telinga Dalam
Telinga dalam (TD) terletak di dalam
tulang temporal bagian petrosa, di dalamnya
dijumpai labirin periotik yang mengelilingi
struktur TD yaitu labirin, merupakan suatu
rangkaian berkesinambungan antara tuba dan
rongga TD yang dilapisi epitel. Labirin
terdiri dari labirin membran berisi endolim
yang merupakan satu-satunya cairan
ekstraselular dalam tubuh yang tinggi kalium
dan rendah natrium. Labirin membran ini di
kelilingi oleh labirin tulang ,di antara labirin
tulang dan membran terisi cairan perilim
dengan komposisi elektrolit tinggi natrium
rendah kalium. Labirin terdiri dari tiga
bagianyaitu pars superior, pars inferior dan
pars intermedia. Pars superior terdiri dari
utrikulus dan saluran semisirkularis, pars
inferior terdiri dari sakulus dan koklea
sedangkan pars intermedia terdiri dari duktus
dan sakus endolimpaticus (gambar 7).
Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
4
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Gambar 7. Skema labirin
Fungsi TD ada dua yaitu koklea yang berperan
sebagai organ auditus atau indera pendengaran
dan kanalis semisirkularis sebagai alat
keseimbangan. Kedua organ tersebut saling
berhubungan sehingga apabila salah satu organ
tersebut mengalami gangguan maka yang lain
akan terganggu.
TD disuplai oleh arteri auditorius interna cabang
dari arteri cerebelaris inferior. Aliran darah vena
bersama dengan aliran arteri.
1. Koklea
Koklea adalah organ pendengaran
berbentuk menyerupai rumah siput dengan dua
dan satu setengah putaran pada aksis memiliki
panjang lebih kurang 3,5 centimeter. Sentral
aksis disebut sebagai modiolus dengan tinggi
lebih kurang 5 milimeter, berisi berkas saraf dan
suplai arteri dari arteri vertebralis.
Struktur duktus koklea dan ruang periotik
sangat kompleks membentuk suatu sistem
dengan tiga ruangan yaitu skala vestibuli, kala
media dan skala timpani. Skala vestibuli dan
skala tympani berisi cairan perilim sedangkan
skala media berisi endolimf. Skala vestibuli
dan skala media dipisahkan oleh membran
reissner, skala media dan skala timpani
dipisahkan oleh membran basilar (gambar 8)

Gambar 8. Skema labirin
2. Organon Corti
Organon corti (OC) terletak di atas
membran basilaris dari basis ke apeks, yang
mengandung organel penting untuk mekanisme
saraf pendengaran perifer.
terdiri bagi tiga bagian sel utama yaitu sel
penunjang, selaput gelatin penghubung dan
sel-sel rambut yang dapat membangkitkan
impuls saraf sebagai respon terhadap getaran
suara (gambar 9).
Gambar 9. Organon Corti
Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
5
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
OC terdiri satu baris sel rambut dalam
yang berjumlah sekitar 3 000 dan tiga baris sel
rambut luar yang berjumlah sekitar 12 000.12
Rambut halus atau silia menonjol ke atas dari
sel-sel rambut menyentuh atau tertanam pada
permukaan lapisan gel dari membran tektorial.
Ujung atas sel-sel rambut terfiksasi secara erat
dalam struktur sangat kaku pada lamina retikularis.
Serat kaku dan pendek dekat basis koklea
mempunyai kecenderungan untuk bergetar pada
frekuensi tinggi sedangkan serat panjang dan
lentur
dekat helikotrema mempunyai kecenderungan
untuk bergetar pada frekuensi rendah.
Saraf Koklearis
Sel-sel rambut di dalam OC diinervasi oleh
serabut aferen dan eferen dari saraf koklearis
cabang dari nervus VIII. Serabut aferen menuju ke
sel rambut bagian dalam dan 12 % sisanya menuju
ke sel rabut luar.Serabut aferen dan eferen ini akan
membentuk ganglion spiralis yang selanjutnya
menuju ke nuleus koklearis yang merupakan
neuron primer, dari nucleus koklearis neuron
sekunder berjalan kontral lateral menuju
lemnikus lateralis dan ke kolikulus posterior dan
korpus genikulatum medialis sebagai neuron
tersier, selanjutnya menuju ke pusat
pendengaran di lobus temporalis tepatnya di
girus transversus.
2.2 Fisiologi Pendengaran3
Proses mendengar diawali dengan
ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga
dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui
udara atau tulang ke koklea,12 Proses mendengar
melalui tiga tahapan yaitu tahap pemindahan
energi fisik berupa stimulus bunyi ke organ
pendengaran, tahap konversi atau tranduksi yaitu
pengubahan energi fisik stimulasi tersebut ke
organ penerima dan tahap penghantaran impuls
saraf ke kortek pendengaran.

Gambar 10. Skema mekanisme pendengaran
Mekanisme Pendengaran Telinga Luar dan
Tengah3
Aurikula berfungsi untuk mengetahui
arah dan lokasi suara dan membedakan tinggi
rendah suara. Aurikula bersama MAE dapat
menaikkan tekanan akustik pada MT pada
frekuensi 1,5 – 5 kHz yaitu daerah frekuensi yang
penting untuk presepsi bicara, selanjutnya
gelombang bunyi ini diarahkan ke MAE
menyebabkan naiknya tekanan akustik sebesar
10-15 dB pada MT.
MAE adalah tabung yang terbuka pada
satu sisi tertutup pada sisi yang lain. MAE
meresonansi ¼ gelombang. Frekuensi
resonansi ditentukan dari panjang tabung,
lengkungan tabung tidak berpengaruh. Tabung
2,5 cm, frekuensi resonansi kira-kira 3,5 kHz.
Fo (frekuensi resonansi) = kecepatan
suara (4 x panjang tabung)
Dimana : Kecepatan suara = 350 m/detik
Misal panjang tabung = 2,5 cm, maka : Fo
= 350 (4x2,5) = 3500 Hz = 3,5 kHz
Gelombang suara kemudian diteruskan ke
MT dimana pars tensa MT merupakan medium
yang ideal untuk transmisi gelombang suara ke
rantai osikular. Hubungan MT dan sistem
osikuler menghantarkan suara sepanjang
telinga telinga tengah ke koklea. Tangkai
maleus terikat erat pada pusat membran
timpani, maleus berikatan dengan inkus, inkus
berikatan dengan stapes dan basis stapes berada
pada foramen ovale. Sistem tersebut
sebenarnya mengurangi jarak tetapi
meningkatkan tenaga pergerakan 1,3 kali,
selain itu luas daerah permukaan MT 55
Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
6
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
milimeter persegi sedangkan daerah permukaan
stapes rata-rata 3,2 milimeter persegi. Rasio
perbedaan 17 kali lipat ini dibandingkan 1,3 kali
dari dari sistem pengungkit , menyebabkan
penekanan sekitar 22 kali pada cairan koklea.
Hal ini diperlukan karena cairan memiliki
inersia yang jauh lebih besar dibandingkan udara,
sehingga dibutuhkan tekanan besar untuk
menggetarkan cairan, selain itu didapatkan
mekanisme reflek penguatan, yaitu sebuah reflek
yang timbul apabila ada suara yang keras yang
ditransmisikan melalui sistem osikuler ke dalam
sistem saraf pusat, reflek ini menyebabkan
konstraksi pada otot stapedius dan otot tensor
timpani. Otot tensor timpani menarik tangkai
maleus ke arah dalam sedangkan otot stapedius
menarik stapes ke arah luar. Kondisi yang
berlawanan ini mengurangi konduksi osikular
dari suara berfrekuensi rendah dibawah 1 000
Hz. Fungsi dari mekanisme ini adalah untuk
melindungi koklea dari getaran merusak
disebabkan oleh suara yang sangat keras ,
menutupi suara berfrekuensi rendah pada
lingkungan suara keras dan menurunkan
sensivitas pendengaran pada suara orang itu
sendiri.
Mekanisme Pendengaran Telinga Dalam3
Koklea mempunyai dua fungsi yaitu
menerjemahkan energi suara ke suatu bentuk yang
sesuai untuk merangsang ujung saraf auditorius
yang dapat memberikan kode parameter
akustik sehingga otak dapat memproses
informasi dalam stimulus suara.\6 Koklea di
dalamnya terdapat proses transmisi hidrodinamik
yaitu perpindahan energi bunyi dari foramen
ovale ke sel-sel bersilia dan proses
transduksi yaitu pengubahan pola energi
bunyi pada OC menjadi potensial aksi
dalam nervus auditorius. Mekanisme
transmisi terjadi karena stimuli bunyi
menggetarkan perilim dalam skala vestibuli
dan endolim dalam skala media
sehingga menggetarkan membrana basilaris.
Membrana basilaris merupakan suatu kesatuan
yang berbentuk lempeng-lempeng
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
getar sehingga bila mendapat stimuli bunyi
akan bergetar seperti gelombang disebut
traveling wave. Proses transduksi terjadi karena
perubahan bentuk membran basilaris.
Perubahan tersebut karena bergesernya
membrana retikularis dan membrana tektorial
akibat stimulis bunyi. Amplitudo
maksimum pergeseran tersebut akan
mempengaruhi sel rambut dalam dan sel rambut
luar sehinga terjadi loncatan potensial listrik.
Potensial listrik ini akan diteruskan oleh serabut
saraf aferen yang berhubungan dengan sel rambut
sebagai impuls saraf ke otak untuk disadari
sebagai sensasi mendengar.
Koklea di dalamnya terdapat 4 jenis
proses bioelektrik, yaitu : potensial endokoklea
(endocochlear potential) , mikrofoni koklea
(cochlear microphonic) , potensial sumasi
(summating potensial), dan potensial seluruh
saraf (whole nerve potensial). Potensial
endokoklea selalu ada pada saat istirahat,
sedangkan potensial lainnya hanya muncul
apabila ada suara yang merangsang. Potensial
endokoklea terdapat pada skala media bersifat
konstan atau direct current (DC) dengan
potensial positif sebesar 80 – 100 mV. Stria
vaskularis merupakan sumber potensial
endokoklea yang sangat sensitif terhadap anoksia
dan zat kimia yang berpengaruh terhadap
metabolisme oksidasi.
Mikrofoni koklea adalah alternating
current (AC) berada di koklea atau juga di
dekat foramen rotundum, dihasilkan area sel
indera bersilia dan membrana tektoria oleh
pengaruh listrik akibat vibrasi suara pada silia
atau sel inderanya. Potensial sumasi termasuk
DC tidak mengikuti rangsang suara dengan
spontan, tetapi sebanding dengan akar pangkat
dua tekanan suara. Potensial sumasi dihasilkan
sel-sel indera bersilia dalam yang efektif pada
intensitas suara tinggi. Sedangkan mikrofoni
koklea dihasilkan lebih banyak pada outer hair
cell. Bila terdapat rangsangan diatas nilai
ambang, serabut saraf akan bereaksi
menghasilkan potensial aksi.
Serabut saraf mempunyai penerimaan
terhadap frekuensi optimum rangsang suara
pada nilai ambangnya, dan tidak bereaksi
terhadap setiap intensitas.
7
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Potensial seluruh saraf adalah potensial
listrik yang dibangkitkan oleh serabut saraf
auditori. Terekam dengan elektroda di daerah
foramen rotundum atau di daerah saraf
auditori, memiliki frekuensi tinggi dan onset
yang cepat. Rangsangan suara dari koklea
diteruskan oleh nervus kranialis VIII ke
korteks melalui nukleus koklearis ventralis
dan dorsalis. Jaras tersebut merupakan sistem
pendengaran sentral.
2.3 Tinitus
Definisi Tinitus
Tinitus adalah salah satu bentuk
gangguan pendengaran berupa sensasi suara
tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat
berupa sinyal mekanoakustik maupun listrik.
Keluhan suara yang di dengar sangat
bervariasi, dapat berupa bunyi mendenging,
menderu, mendesis, mengaum, atau
berbagai macam bunyi lainnya. Tinitus
dapat dibagi atas tinitus objektif dan tinitus
subjektif. Dikatakan tinitus objektif jika
suaranya juga dapat di dengar oleh
pemeriksa dan dikatakan tinitus subjektif
jika tinitus hanya dapat didengar oleh
penderita.1,8
Etiologi Tinitus
Tinitus paling banyak disebabkan
karena adanya kerusakan dari telinga dalam.
Terutama kerusakan dari koklea. Secara
garis besar, penyebab tinitus dapat berupa
kelainan yang bersifat somatik, kerusakan N.
Vestibulokoklearis, kelainan vascular,
tinitus karena obat – obatan, dan tinitus yang
disebabkan oleh hal lainnya.5,6
1. Tinitus karena kelainan somatik daerah
leher dan rahang
a. Trauma kepala dan Leher
Pasien dengan cedera yang keras
pada kepala atau leher mungkin akan
mengalami tinitus yang sangat
mengganggu. Tinitus karena cedera
leher adalah tinitus somatik yang paling
umum terjadi. Trauma itu dapat berupa
fraktur tengkorak atau whisplash injury.
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
b. Artritis pada sendi temporomandibular
(TMJ)
Biasanya orang dengan artritis
TMJ akan mengalami tinitus yang
berat.
2. Tinitus akibat kerusakan
n. Vestibulokoklearis
Tinitus dapat muncul akibat kerusakan
yang terjadi di N. Vestibulokoklearis,
diantaranya akibat infeksi virus pada N.
VIII, tumor yang mengenai N. VIII, dan
Microvascular compression syndrome
(MCV). MCV dikenal juga dengan
vestibular paroksismal.
3. Tinitus karena kelainan vaskular
Tinitus yang di dengar biasanya
bersifat tinitus pulsatil. Akan didengar
bunyi yang simetris dengan denyut nadi
dan detak jantung. Kelainan vaskular
yang dapat menyebabkan tinitus
diantaranya:
a. Atherosklerosis
Penumpukan kolesterol dan
bentuk – bentuk deposit lemak lainnya
mengakibatkan pembuluh darah mayor
ke telinga tengah kehilangan
elastisitasnya. Hal ini mengakibatkan
aliran darah menjadi semakin sulit dan
terkadang mengalami turbulensi,
sehingga memudahkan telinga untuk
mendeteksi iramanya.
b. Hipertensi
Tekanan darah yang tinggi dapat
menyebabkan gangguan vaskuler pada
pembuluh darah koklea terminal.
c. Malformasi kapiler
Sebuah kondisi yang disebut AV
malformation yang terjadi antara
koneksi arteri dan vena dapat
menimbulkan tinitus.
d. Tumor pembuluh darah
Tumor pembuluh darah yang
berada di daerah leher dan kepala juga
dapat menyebabkan tinitus. Misalnya
adalah tumor karotis dan tumor glomus
jugulare dengan ciri khasnya yaitu
tinitus dengan nada rendah yang
berpulsasi tanpa adanya gangguan
pendengaran.
8
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Ini merupakan gejala yang penting
pada tumor glomus jugulare.
4. Tinitus karena kelainan metabolik
Keadaan hipertiroid dan anemia (keadaan
dengan viskositas darah sangat rendah)
dapat meningkatkan aliran darah dan
terjadi turbulensi. Sehingga memudahkan
telinga untuk compression syndrome
(MCV). MCV dikenal juga dengan
vestibular paroksismal.
tus juga dapat terjadi pada kondisi
defisiensi vitamin B12, begitu juga
dengan kehamilan dan keadaan
hiperlipidemia.
5. Tinitus akibat kelainan neurologis
Multiple sclerosis adalah proses
inflamasi kronik dan demielinisasi yang
mempengaruhi sistem saraf pusat.
Multiple sclerosis dapat menimbulkan
berbagai macam gejala, di antaranya
kelemahan otot, indra penglihatan yang
terganggu, perubahan pada sensasi,
kesulitan koordinasi dan bicara, depresi,
gangguan kognitif, gangguan
keseimbangan dan nyeri, dan pada
telinga akan timbul gejala tinitus.
6. Tinitus akibat kelainan psikogenik
Keadaan gangguan psikogenik
dapat menimbulkan tinitus yang bersifat
sementara. Tinitus akan hilang bila
kelainan psikogeniknya hilang. Depresi,
anxietas dan stress adalah keadaan
psikogenik yang memungkinkan tinitus
untuk muncul.
7. Tinitus akibat obat-obatan
Obat – obatan yang dapat
menyebabkan tinitus umumnya adalah
obat – obatan yang bersifat ototoksik
Diantaranya:
a. Analgetik, seperti aspirin dan AINS
lainnya.
b. Antibiotik, seperti golongan
aminoglikosid (mycin), kloramfenikol,
tetrasiklin, minosiklin.
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
c. Obat-obatan kemoterapi, seperti
Bleomisin, Cisplatin,
Mechlorethamine, Methotrexate,
Vinkristin.
d. Diuretik, seperti Bumatenin,
Ethacrynic acid, Furosemide.
e. Lain lain seperti KLoroquin,
Quinine,merkuri,timah.
8. Tinitus akibat gangguan mekanik
Gangguan mekanik juga
dapat menyebabkan tinitus objektif,
misalnya pada tuba eustachius yang
terbuka sehingga ketika kita bernafas akan
menggerakkan membran timpani dan
menjadi tinitus. Kejang klonus muskulus
tensor timpani dan muskulus stapedius
serta otot – otot palatum juga akan
menimbulkan tinitus.
9. Tinitus akibat gangguan konduksi
Gangguan konduksi suara seperti
infeksi telinga luar (sekret dan edema),
serumen impaksi, efusi telinga tengah
dan otosklerosis juga dapat
menyebabkan tinitus. Biasanya suara
tinitusnya bersifat suara dengan nada
rendah.
10. Tinitus akibat sebab lainnya
a. Tuli akibat bising
Disebabkan terpajan oleh bising
yang cukup keras dan dalam jangka
waktu yang cukup lama. Biasanya
diakibatkan oleh bising lingkungan
kerja. Umumnya terjadi pada kedua
telinga. Terutama bila intensitas bising
melebihi 85db, dapat mengakibatkan
kerusakan pada reseptor pendengaran
korti di telinga dalam. Yang sering
mengalami kerusakan adalah alat korti
untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi
3000Hz sampai dengan 6000Hz. Yang
terberat kerusakan alat korti untuk
reseptor bunyi yang berfrekuensi
4000Hz.
b. Presbikusis
Tuli saraf sensorineural tinggi,
umumnya terjadi mulai usia 65 tahun,
simetris kanan dan kiri, presbikusis
dapat mulai pada frekuensi 1000Hz atau
lebih.
9
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Umumnya merupakan akibat dari
proses degenerasi. Diduga berhubungan
dengan faktor – faktor herediter, pola
makanan, metabolisme, aterosklerosis,
infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat
multifaktor. Menurunnya fungsi
pendengaran berangsur dan kumulatif.
Progresivitas penurunan pendengaran
lebih cepat pada laki – laki dibanding
perempuan.
c. Sindrom Meniere
Penyakit ini gejalanya terdiri dari
tinitus, vertigo dan tuli sensorineural.
Etiologi dari penyakit ini adalah karena
adanya hidrops endolimfe, yaitu
penambahan volume endolimfe, karena
gangguan biokimia cairan endolimfa
dan gangguan klinik pada membran
labirin.
Klasifikasi Tinitus
Berdasarkan objek yang mendengar,
tinitus dapat dibagi menjadi:8
a. Tinitus Objektif
Tinitus yang suaranya juga dapat di
dengar oleh pemeriksa dengan auskultasi di
sekitar telinga. Tinitus objektif biasanya
bersifat vibratorik, berasal dari transmisi
vibrasi sistem muskuler atau kardiovaskuler
di sekitar telinga..
b. Tinitus Subjektif
Tinitus yang suaranya hanya dapat
didengar oleh penderita saja. Jenis ini sering
sekali terjadi. tinitus subjektif bersifat
nonvibratorik, disebabkan oleh proses iritatif
dan perubahan degeneratif traktus auditoris
mulai sel – sel rambut getar sampai pusat
pendengaran.
Berdasarkan kualitas suara yang
didengar pasien ataupun pemeriksa, tinitus
dapat dibagi 1:
a. Tinitus pulsatil
Timbul karena adanya kelainan dari
vaskular ataupun di luar vaskular. Kelainan
vaskular digambarkan sebagai bunyi mendesis
yang sinkron dengan denyut nadi atau denyut
jantung.

b. Tinitus non pulsatil
Tinitus pulsatil umumnya bersifar
menetap dan berkelanjutan. Suara yang
didengar bervariasi, mulai dari berdenging,
berdengung, berdesis, bergemuruh.1
Berdasarkan frekuensinya, tinitus dapat
dibagi menjadi tinitus nada tinggi dan
tinitus nada rendah. Berdasarkan durasi
terjadinya dapat terjadi detik hingga menit
bersifat intermiten ataupun kontinyu.
Episode serangan dapat bersifat temporer
atau permanen.1,8
Patogenesis Tinitus
Pada tinitus terjadi aktivitas elektrik
pada area auditoris yang menimbulkan
perasaan adanya bunyi, namun impuls
yang ada bukan berasal dari bunyi
eksternal yang ditransformasikan,
melainkan berasal dari sumber impuls
abnormal di dalam tubuh pasien sendiri.
Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan
oleh berbagai kelainan telinga. Tinitus
dapat terjadi dalam berbagai intensitas.
Tinitus dengan nada rendah seperti
bergemuruh atau nada tinggi seperti
berdenging. Tinitus dapat terus menerus
atau hilang timbul.8
Tinitus biasanya dihubungkan
dengan tuli sensorineural dan dapat juga
terjadi karena gangguan konduksi.
Tinitus yang disebabkan oleh gangguan
konduksi, biasanya berupa bunyi dengan
nada rendah. Jika disertai dengan
inflamasi, bunyi dengung ini terasa
berdenyut (tinitus pulsatil). 8
Tinitus dengan nada rendah dan
terdapat gangguan konduksi, biasanya
terjadi pada sumbatan liang telinga
karena serumen atau tumor, tuba katar,
otitis media, otosklerosis dan lain-lainnya.
Tinitus dengan nada rendah yang
berpulsasi tanpa gangguan pendengaran
merupakan gejala dini yang penting pada
tumor glomus jugulare.8
Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
10
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Kejang klonus muskulus tensor timpani
dan muskulus stapedius, serta otot – otot
palatum dapat menimbulkan tinitus objektif.
Bila ada gangguan vaskuler di telinga tengah,
seperti tumor karotis (carotid body tumor),
maka suara aliran darah akan
mengakibatkan tinitus juga. 8
Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina,
streptomisin, dehidro –streptomisin,
garamisin, digitalis, kanamisin, dapat terjadi
tinitus nada tinggi, terus menerus atupun
hilang timbul. Pada hipertensi endolimfatik,
seperti penyakit meniere dapat terjadi tinitus
pada nada rendah atau tinggi, sehingga
terdengar bergemuruh atau berdengung.
Gangguan ini disertai dengan vertigo dan tuli
sensorineural. 8
Gangguan vaskuler koklea terminal yang
terjadi pada pasien yang stres akibat
gangguan keseimbangan endokrin, seperti
menjelang menstruasi, hipometabolisme
atau saat hamil dapat juga timbul tinitus dan
gangguan tersebut akan hilang bila
keadaannya sudah normal kembali. 8
Anamnesis8
Anamnesis merupakan hal yang utama
dan sangat penting dalam penegakan
diagnosis tinitus. Perlu ditanyakan kuantitas
dan kualitas tinitus, lokasinya, durasinya,
dan sifatnya apakah mendenging, mendesis,
menderu, berdetak, gemuruh, atau seperti
riak air. Ditanyakan apakah tinitusnya
mengganggu atau bertambah berat pada
waktu siang atau malam hari, gejala-gejala
lain yang menyertai, misalnya vertigo atau
gangguan pengengaran serta gejala
neurologik lain. Riwayat terjadinya tinitus
unilateral atau bilateral, apakah sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari. Beberapa
hal yang perlu diperhatikan dalam
anamnesis adalah lama serangan tinitus, bila
berlangsung dalam waktu 1 menit biasanya
akan hilang sendiri, biasnaya bukan
merupakan keadaan patologik.
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
Bila berlangsung selama 5 menit
termasuk keadaan patologik. Riwayat
minum obat sebelumnya khususnya
golongan aspirin dan kebiasaan
sehari-hari seperti merokok dan minum
kopi. Semua pertanyaan tersebut pentin,
walaupun tinitus dapat terjadi pada
semua umur, penyebab tinitus memiliki
faktor predileksi terhadap umur dan jenis
kelamin. Tinitus karena kelainan
vaskuler umumnya terjadi pada wanita
usia muda. Pasien dengan myoklonus
palatal terjadi pada usia muda
dihubungkan dengan kelainan neurologi.
Pasien hendaknya ditanyakan
tentang riwayat cedera kepala, pajanan
bising, rauma akustik, minum obat
ototoksik, riwayat infeksi telinga dan
operasi telinga. Gejala dan tanda
gangguan audiovestibuler lain seperti
otore, kehilangan pendengaran, vertigo,
dan gangguan keseimbangan harus
ditanyakan kepada pasien.
Pasien diharapkan untuk
mendeskripsikan lokasi suara tinitus
(unilateral, bilateral, atau tidak dapat
ditentukan secara pasti), frekuensi
timbulnya tinitus (intermitten atau
menetap), kualitas suara (nada murni,
bising, suara multiple, bunyi klik,
meletup-letup/ popping, suar angin/
blowing, berpulsasi/ pulsing), intensitas
suara secara subektif (keras atau lembut),
bunyi tinitus menetap, berkurang, atau
bahkan bertambah berat berdasarkan
siklus harian atau dihubungkan
dengan gejala di penyakit telinga
dan sistemik.
Pada tinitus subjektif unilateral perlu
dicurigi adanya kemungkinan neuroma
akustik atau trauma kepala, sedangkan
yang bilateral kemungkinan karena
intoksikasi obat, presbiakusis, trauma
bising, dan penyakit sistemik. Pada
penderita yang sukar membedakan
apakah tinitus terjadi pada sebelah kanan
11
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
atau kiri, hanya mengatakan di tengah
kepala, kemungkinana besar terjadi kelainan
patologis di saraf pusat, misalnya
serebrovaskulaer, siringomelia, dan sklerosis
multipel.
Kelainan patologis pada putaran basal
koklea, saraf pendengaran perifer dan sentral
umumnya bernada tinggi (mendenging).
Tinitus yang bernada rendah seperti gemuruh
ombak adalah ciri khas penyakit telinga
koklear (hidrop endolimfatikus).
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Tinitus
Pemeriksaan fisik THT dan otoskopi
harus secara rutin dilakukan, pemeriksaan
penala, audiometri nada murni, audiometri
tutur, bila perlu dilakukan pemeriksaan OAE
(Otoacustic Emission), BERA (Brainstem
Evoked Response Audiometri) dan atau ENG
(Electro Nystagmpgraphy) untuk evaluasi
gangguan pendengaran serta lanoratorium.8
Pemeriksaan auskultasi dengan
menggunakan stetoskop dilakukan pada
kedua telinga pasien. Hal ini dilakukan
dengan tujuan untuk menentukan apakah
tinitus yang didengar pasien bersifat subjektif
atau objektif.
Jika suara tinitus juga dapat didengar
oleh pemeriksa, artinya bersifat subjektif,
maka harus ditentukan sifat dari suara
tersebut. jika suara yang didengar serasi
dengan pernapasan, maka kemungkinan
besar tinitus terjadi karena tuba eustachius
yang paten. Jika suara yang di dengar sesuai
dengan denyut nadi dan detak jantung, maka
kemungkinan besar tinitus timbul karena
aneurisma, tumor vaskular, vascular
malformation, dan venous hum. Jika suara
yang di dengar bersifat continous, maka
kemungkinan tinitus terjadi karena venous
hum atau emisi akustik yang terganggu.
Pada tinitus subjektif, dimana suara
tinitus tidak dapat didengar oleh pemeriksa
saat auskultasi, maka pemeriksa harus
melakukan pemeriksaan audiometri. Pada
tinitus objektif perlu dilakukan pemeriksaan
berupa CT-Scan, MRI ataupun MRA.
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
12
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Gambar 11. Pendekatan diagnosti tinitus1

Penatalaksanaan Tinitus8 2. Elektrofisiologik, yaitu memberi stimulus

Penatalaksanaan tinitus merupakan elektroakustik dengan intensitas suara
masalah yang kompleks dan merupakan yang lebih keras dari tinitusnya, dapat
fenomena psikoakustik murni, sehingga dengan alat bantu dnegar atau tinitus
tidak dapat diukur. Perlu diketahuinya masker.
penyebab tinitus agar dapat diobati sesuai 3. Terapi medikamentosa sampai saat ini
penyebabnya. Kadang-kadang penyebabnya belum ada kesepakatan yang jelas
sukar diketahui. diantaranya untuk meningkatkan aliaran
Penatalaksanaan bertujuan untuk darah koklea, transquilizer, antidepresan
meghilangkan penyebab tinitus dan atau sedatif, neurotonik, vitamin, dan mineral.
keparahan akibat tinitus. Pada tinitus yang 4. Tindakan bedah dilakukan pada tumor
jelas diketahui penyebabnya baik lokal akustik neuroma.
maupun sistemik, biasanya tinitus dapat Pendekatan manajemen tinitus saat ini
dihilangkan bila penyakit yang berupa gabungan dari beberapa pendekatan
mendasarinya diobati. Pada tinitus yang yaitu psikologis, stimulasi auditorik,
penyebabnya tidak diketahui maka farmakologi, dan stimulasi otak.
penatalaksanaannya lebih sulit dilakukan. Pendekatan – pendekatan berikut telah
Pada umumnya pengobatan tinitus diteliti mampu mengurangi tingkat
dibagi kedalam 4 cara, yaitu:8 keparahan dan memperbaiki kualitas hidup
1. Psikologik, dengan memberikan dari penderita tinitus.1,8
konsultasi psikologik untuk meyakinkan 1. Terapi Psikologis
pasien bahwa penyakitnya tidak a. Konseling dan Psikoedukasi
membahayakan, mengajarkan Konseling dilakukan oleh
relaksasi setiap hari. audiologis atau otologis mengenai
penjelasan informasi tentang tinitus.
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
Penjelasan informasi yang
diberikan biasanya berupa anatomi dan
patologi koklea, hilang pendengaran,
proses mekanisme bagaimana suara
dapat didengar, mekanisme tinitus,
stress, serta manajemennya.
Pentingnya melakukan konseling ini
sebelum memulai terapi lain agar
pasien mendapatkan penjelasan yang
baik mengenai gejala ini sehingga
termotivasi pula dalam program yang
akan dijalankan.1
b. Tinnitus Retraining Therapy (TRT)
Penatalaksanaan terkini yang
dikemukakan oleh Jastreboff, berdasar
pada model neurofisiologi adalah
kombinasi konseling terpimpin, terapi
akustik, dan medikamentosa bila
diperlukan. Metode ini dikenal dengan
Tinnitus Retraining Therapy (TRT).
Tujuan dari TRT adalah memicu dan
menjaga reaksi habituasi dan persepsi
tinitus dan atau suara lingkungan yang
mengganggu. Habituasi diperoleh
sebagai hasil dari modifikasi hubungan
sistem auditorik ke sistem limbik dan
sistem saraf otonom. TRT walau tidak
dapat menghilangkan tinitus dengan
sempurna, tetapi dapat memberikan
perbaikan yang bermakna berupa
penurunan toleransi terhadap suara.1,14
TRT dimulai dengan anamnesis
awal untuk mengidentifikasi masalah
dan keluhan pasien, menentukan
pengaruh tinitus dan penurunan
toleransi terhadap suara di sekitarnya,
mengevaluasi kondisi emosional dan
derajat stres pasien, mendapatkan
informasi untuk memberikan konseling
yang tepat dan membuat data dasar
yang akan digunakan untuk evaluasi
terapi.1,11
c. Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
Merupakan suatu
pendekatan untuk membantu
mengubah pola pikir penderita
terhadap tinitus dengan cara
13
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
meminimalisir pikiran negatif penderita
terhadap gejala tinitus. Pendekatan ini
terutama dilakukan dengan bantuan
psikolog dan harus rutin dijalankan
beberapa waktu. Beberapa literatur
menunjukkan bahwa dengan gabungan
antara CBT dan sound therapy/stimulasi
auditorik menunjukkan peningkatan
kualitas hidup pada pasien yang
terganggu.1,11
2. Stimulasi Auditorik
a. Sound Therapy
Baik suara dari lingkungan atau
suara yang dibuat sendiri keduanya
dapat dipakai untuk penanganan tinitus.
Penghasil suara lingkungan merupakan
suatu alat kecil yang menghasilkan
suara alam seperti bunyi ombak, air
terjun, hujan, dan bunyi lainnya yang
bertujuan untuk merelaksasi dan
menurunkan persepsi pasien terhadap
suara tinitus.2
b. Alat Bantu Dengar
Alat bantu dengar sudah banyak
dipakai untuk tatalaksana pasien tinitus
yang disertai dengan kehilangan
pendengaran (baik unilateral atau
derajat ringan) untuk mengkompensasi
input auditorik pada batas frekuensi
yang terganggu. Namun, suara
amplifikasi yang dihasilkan oleh alat
bantu dengar terbatas pada frekuensi
tinggi dan tidak dapat memunculkan
input auditorik pada beberapa kasus
kehilangan rambut organ korti. Sebuah
studi observasi menunjukkan manfaat
dari penggunaan alat bantu dengar pada
pasien dengan tinitus hanya dapat
kurang dari 6000 Hz dan harus di dalam
jarak amplifikasi alat bantu dengar.
Masih dibutuhkan studi – studi dengan
randomized controlled trial untuk
membuktikan efekasi dari alat bantu
dengar ini.2,5
c. Cochlear Implants
Pada pasien dengan sensorineural
hearing loss disertai tinitus, sebuah

penelitian melaporkan penurunan dari
derajat tinitus dengan dilakukannya
cochlear implant. Studi lain juga
membuktikan manfaat implan koklear
pada kasus berkurangnya pendengaran
sebelah dengan. Hal ini membuktikan
implantasi koklear menawarkan
supresitinitus yang bersifat jangka
panjang pada pasien dengan SNHL
berat dengan cara merestorasi input
auditorik ke sistem pendengaran
pusat.2,6
3. Stimulasi Otak
Stimulasi otak therapeutik
memungkinkan modulasi fokal dari
aktivitas neuronal dan diteliti dapat
menormalisasi tinitus yang terkait
dengan abnormalitas dari aktivitas
neuronal. Repetitive transcranial
magnetic stimulation dalam sebuah
studi randomized trial menunjukkan
penurunan derajat keparahan tinitus
setelah dilakukan terapi ini.
Kekurangan dari tatalaksana ini adalah
variasi efek antar individu yang tinggi,
durasi dari efek yang sangat singkat
sehingga harus dilakukan secara
berulang dengan biaya yang cukup
mahal.2,6
Selain terapi diatas, pasien yang
mengalami tinitus juga harus diberikan
edukasi-edukasi seperti1:
a. Menghindari pemakaian obat-obat
ototoksis.
b. Hindari suara-suara yang keras atau
bising. Jika harus terpapar, maka gunakan
alat pelindung diri berupa ear plug.
c. Batasi makanan bergaram dan berlemak
karena dapat meningkatkan tekanan darah
yang merupakan salah satu penyebab
tinitus.
d. Modifikasi gaya hidup, berhenti
mrokok, dan minum kafein yang
merupakan faktor yang memperparah
tinitus.
e. Olahraga dan hindari stres.
Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
14
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Kesimpulan
Tinitus adalah salah satu bentuk gangguan
pendengaran berupa sensasi suara tanpa
adanya rangsangan dari luar, dapat berupa
sinyal mekanoakustik maupun listrik.
Berdasarkan objek yang mendengar, tinitus
dapat dibagi menjadi tinitus objektif dan
tinitus subjektif. Pada tinitus terjadi aktivitas
elektrik pada area auditoris yang
menimbulkan perasaan adanya bunyi,
namun impuls yang ada bukan berasal dari
bunyi eksternal yang ditransformasikan,
melainkan berasal dari sumber impuls
abnormal di dalam tubuh pasien sendiri.
Anamnesis mendetail, pemeriksaan
fisik THT dan otoskopi harus secara rutin
dilakukan, dan dapat ditunjang dengan
pemeriksaan penala, audiometri nada murni,
audiometri tutur, bila perlu dilakukan OAE
(Ototacustic Emission), BERA (Brainstem
Evolved Response Audiometri) dan atau
ENG (Electro Nustagmography) serta
pemeriksaan laboratorium..8
Penatalaksanaan tinitus merupakan
masalah yang kompleks dan merupakan
fenomena psikoakustik murni, sehingga
tidak dapat diukur. Perlu diketahuinya
penyebab tinitus agar dapat diobati sesuai
penyebabnya. Kadang-kadang penyebabnya
sukar diketahui. Penatalaksanaan bertujuan
untuk mneghilangkan penyebab tinitus atau
keparahan akibat tinitus. Pada tinitus yang
jelas diketahui penyebabnya baik lokal
maupun sistemik, biasanya tinitus dapat
dihilangkan bila penyakit yang
mendasarinya diobati. Pada tinitus yang
penyebabnya tidak diketahui maka
penatalaksanaannya lebih sulit dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Crummer RW, Hassan GA: Diagnostic
Approach to Tinnitus. American Family
Physycian.2014 Jan 1;69(1);120-126
2. Tunkel DE, et al. Clinical Practice Guideline:
Tinnitus Executive Summary. American
Academy of Otolaryngology – Head and Neck
Surgery 2014;151(4):533-541.
 Dokter Muda THT-KL Periode Maret-April 2019
15
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

3. Nugroho SH, Wiyadi HMS. Anatomi dan

Fisiologi Pendengaran Perifer. Jurnal
THT-KL.2009;2(2):76-85.
4. Adams, Boies, Hingler, editor. Buku Ajar
Penyakit THT. Ed ke – 6. Jakarta: EGC;
2009.
5. Mills JH, et al. Extended High Frequency
Thresholds in Older Adults. J Speech Lang
Hear Res 1997;40:208 – 14.
6. National Institutes on Deafness and Other
Communication Disorders. (2014). Noise
Induced Hearing Loss.
7. Guyton, A.C., Hall, J.E., (2007).
The Sense of Hearing Dalam:Textbook
ofMedical Physiology. 11thed. India:
Saunders Elsevier: 651-662.
8. Iskandar N, Sopeardi EA, Bashiruddin J,
Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan
Leher. Edisi Ketujuh. FKUI Jakarta 2012