A.

IDENTITAS KLIEN
1. Riwayat Keperawatan
Tanggal Masuk : 31 Maret 2016
Jam Masuk : 11:48 WIB
Nomor Rm : 525191-2014
Ruang/Kamar :-
Diagnosa Medis : Fraktur Clavicula Sinistra
Tanggal Pengkajian : 4 April 2016
Jam Pengkajian : 19.00 WIB

2. Identitas Klien
Nama : Nn. A
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. A. Yani No 15A Purwodadi, Grobogan

3. Identitas Penanggungjawab
Nama/Umur : Tn. S/ 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Hubungan dg klien : Ayah
Alamat : Jl. A. Yani No 15A Purwodadi, Grobogan
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri di bahu sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tiga hari yang lalu klien terjatuh dari motor karena tergelincir. Klien
mengatakan nyeri dan ngilu di bahu sebelah kiri dan merasakan
perih dibagian lutut kiri akibat kecelakaan tunggal akibat tergelincir.
Pasien mengatakan posisi jatuh pada saat kecelakaan, bahu kiri
terhantam jalan terlebih dahulu. Nyeri dirasakan semakin terasa jika
tangan kiri digerakkan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengalami trauma terjatuh dari motor. Klien sempat masuk
rumah sakit dan disrankan untuk bedrest selama 3 hari.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
-

C. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
karena keterbatasan mobilitas karena merasa nyeri serta ngilu pada
bagian clavicula sinistra nya.
a. Sebelum sakit :
Pasien dapat melakukan semua aktivitas secara mandiri.
b. Selama sakit :
Kemampuan Keterangan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/Minum Kesulitan memegang piring ketika √
akan mengambil nasi
Mandi Membutuhkan bantuan ibu nya √
Toileting Bisa secara mandiri namun √
terhambat
 Berpakaian Memerlukan bantuan √
Mobilitas di Terganggu, tidur menghadap ke √
tempat tidur kanan
Ambulasi Terhambat √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
Klien mengalami keterbatasan melakukan mandi secara mandiri
sehingga klien membutuhkan bantuan orang lain untuk
memandikannya.
3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan pola tidurnya tidak terganggu, namun posisi n
4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Kebutuhn nutrisi dan cairan klien tidak terganggu
5. Kebutuhan Oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi klien tidak terganggu
6. Kebutuhan Eliminasi
Kebutuhan eliminasi klien tidak terganggu
7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif
Perubahan kesehatan dan keterbatasan mobilitas klien akan
mempengaruhi pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri.
8. Kebutuhan Termoregulasi
Keringat klien normal
9. Kebutuhan Konsep Diri
a. Body Image
Klien mengatakan sedikit dapat menerima sakit yang
dideritanya karena klien mengaku kesulitan untuk
 melakukan aktivitas terutama yang mengharuskan
menggunakan kedua tangan nya.
b. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin secepatnya sembuh sehingga dapat
melakukan aktivitas yang biasa ia lakukann, seperti
berangkat kuliah naik motor
c. Harga Diri
Klien mengatakan sadar dengan apa yang terjadi
d. Peran Diri
Klien mengatakan sebagai anak kos tidak dapat melakukan
tugasnya seperti mencuci baju, berangkat naik motor ke
kampus
e. Identitas Diri
Klien berjenis kelamin perempuan, berusia 19 tahun,
seorang mahasiswa belum menikah dan bangga akan dirinya
sendiri
10. Kebutuhan Stress-Koping
Selama melakukan rontgen klien ditemani temannya. Klien sangat
terbuka dengan teman-temannya. Klien meminta temannya untuk
menjemput di kos apabila berangkat kuliah.
11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi
Klien belum menikah.
12. Kebutuhan Komunikasi-Informasi
Klien sehari-hari berbicara dengan bahasa Jawa – Indonesia.
13. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Selama sakit, klien membutuhkan bantuan orang lain dalam
melakukan aktivitasnya. Begitupula dalam beribadah solat 5 waktu
klien menjama’ solatnya dikarenakan agar tidak banyak gerak.
Sehingga tidak banyak mempengaruhi kondisi fraktur clavicula
sinistra nya. Karena klien mengaku kesulitan saat sujud ketika
 mengerjakan solat. Klien optimis bahwa penyakit yang dideritanya
akan diangkat oleh Allah SWT.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tingkat Ketergantugan
Mandiri
2. Kesadaran Klien
Klien sadar penuh (composmentis)
3. Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 37ºC
Nadi : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
4. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih,
rambut lurus, bersih, tidak berketombe, warna
rambut hitam, penyebaran rambut merata.
 Palpasi :
Tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan.
b. Wajah
 Inspeksi :
Bentuk wajah bulat, kulit wajah bersih, sedikit
berminyak.
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
 Inspeksi :
 Kedua mata simetris, sklera bening dan tidak ikterik,
konjungtiva anemis, bulu mata hitam dan merata,
dapat melihat dengan baik.
 Palpasi :
Tidak ada benjolan pada bulatan kedua bola mata.
d. Hidung
 Inspeksi :
Bentuk simetris, tulang hidung lurus, tidak ada
lesi/jaringan parut, tidak terdapat pembesaran polip.
 Palpasi :
Septum hidung elastis, tidak ada massa/benjolan,
tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut
 Inspeksi :
Bentuk bibir simetris, mulosa bibir kering, mulut
bersih, lidah kotor, warna gigi putih kekuningan,
pergerakan epiglotis normal.
 Palpasi :
Tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan.
f. Telinga
 Inspeksi :
Bentuk kedua sisi simetris, bersih, tidak terdapat
lesi/jaringan parut, warna kulit merata.
 Palpasi :
Daun telinga elastis, tidak terdapat massa/benjolan
dan nyeri tekan.
5. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi,
b. Palpasi :
 Tidak ada massa/benjolan, terasa sedikit nyeri tekan akibat
nyeri yang mejalar dari bahu ke leher
6. Dada
a. Paru-paru
 Inspeksi :
Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
perbedaan antara bagian kanan dan kiri
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada kanan
kiri simetris
 Perkusi :
Terdengar suara sonor pada paru-paru
 Auskultasi :
Bunyi normal
b. Jantung
 Inspeksi :
Tidak tampak iktus kordis pada interkosta ke 5
 Palpasi :

Detak jantung terasa dan dapat teraba dengan jelas

 Perkusi :
Tidak ada pembesaran jantung dan terdengar bunyi
pekak
 Auskultasi :
Bunyi jantung normal BJ1 lup BJ2 dup beriringan,
tidak terdapat bunyi jantung tambahan (murmur)
7. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk perut datar, warna kulit merata, tidak ada lesi/
jaringan parut, dan tidak nampak adanya asites
b. Auskultasi
 Terdengr bising usus 8x/menit
c. Palpasi
Kulit perut elastis, tidak ada distensi abdomen, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada massa/ benjolan
d. Perkusi
Terdengar bunyi timpani
8. Genitalia
a. Inspeksi
Tidak terkaji
b. Palpasi
Tidak terkaji
9. Ekstrimitas Atas
a. Inspeksi
Lengan Kiri :
Ketika klien melakukan gerakan abduksi adduksi, Skala 0 –
5 klien dapat melakukan hanya pada skala 1.
Pemeriksaan Kekuatan Otot (Skala 0-5) :
0 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak
berkontraksi, bila lengn/tungkai dilepaskan, akan jatuh
100% pasif.
1 : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada
tahanan sewaktu jatuh
2 : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan
gaya gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh
3 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi
tidak mampu melawan tekanan/dorongan dari
pemeriksa
4 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5 : Kekuatan utuh.
Lengan Kanan :
Kekuatan utuh
 b. Palpasi
Terdapat benjolan dan nyeri tekan pada bagian bahu sebelah
kiri, bagian sebelah kanan tidak terdapat benjolan dan tidak
ada nyeri tekan pada bahu sebelah kanan, akral teraba hangat
10. Ekstrimitas Bawah
a. Inspeksi
Terdapat luka pada lutut sebelah kiri, lutut sebelah kanan
tidak terdapat luka
b. Palpasi
Tidak ada massa/ benjolan di bagian kanan atau kiri, ada
nyeri tekan pada luka di lutut kiri sebelah kanan normal,
akral teraba hangat

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Status Lokalis : Regio Clavicula Sinistra
- Look / Terlihat : Tidak nampak luka, terdapat benjolan
- Feel / Terasa : Nyeri setempat
- Move / Gerakan : Gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakan abduksi
lengan kiri terhambat, gerakan rotasi sendi bahu kiri terhambat, sakit
apabila digerakkan , tampak gerakan terbatas

Hasil Pemeriksaan Radiologis

Nama : Nn. A No. Lab : 1510090077
Umur : 19 Tahun/P Tgl. Terima : 31-03-2016
(11:48:00)
No. RM : 15-16-123456 Tgl. Selesai : 31-03-2016
(13:35:00)
Alamat : Purwodadi, Grobogan Ruang :
Status :0 Kelas :
 1. Hasil Rontgen
- Dari foto rontgen regio clavicula sinistra AP
Didapatkan : Fraktur tertutup clavicula sinistra medial transvers
displaced
- Foto rontgen Thorax + Rontgen cervical AP – Lateral

F. PROGRAM TERAPI
Program Terapi Oral
Farmakologis :
Tgl Obat oral Dosis

Fucocer 1x1
31 /03/ 2016 Rebone 2x1
Dexketoprofen Trometamol 2x1
Fucocer 1x1
4 / 04/ 2016 Rebone 2x1
Dexketoprofen Trometamol 2x1

Non Farmakologis :
Klien dianjurkan untuk memakai Armsling

G. PENGELOMPOKAN DATA
a. Data Subjektif :
1) Klien mengatakan merasa nyeri pada bahu kiri
2) Klien mengatakan merasa ngilu pada bahu kiri
3) Klien mengatakan merasakan perih dibagian lutut kiri
4) Klien mengatakan posisi jatuh pada saat kecelakaan bahu kiri
terhantam jalan terlebih dahulu
5) Klien mengatakan nyeri dirasakan semakin terasa jika tangan kiri
digerakkan.
b. Data Objektif :
1) Klien terlihat menahan nyeri
2) Terdapat sedikit nyeri tekan di leher akibat nyeri yang mejalar dari
bahu ke leher
3) Terdapat benjolan dan nyeri tekan pada bagian bahu sebelah kiri
4) Terdapat nyeri tekan pada lutut akibat luka
5) Klien menjadi keterbatasan dalam beraktifitas contohnya tidak dapat
mengendarai motor ke kampus
A. ANALISIS DATA
No Hari, Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa Ttd
Tanggal Keperawatan
1. Kamis, DS : Kerusakan Hambatan Hambatan
31-03- - Klien integritas mobilitas mobilitas fisik
2016 mengatakan struktur fisik berhubungan
merasa ngilu tulang dengan
pada bahu kiri (NANDA kerusakan
- Klien : 00085) integritas
mengatakan struktur
nyeri dirasakan tulang
semakin terasa
jika tangan kiri
digerakkan.
DO :
- Klien menjadi
keterbatasan
dalam
beraktifitas
contohnya tidak
dapat
mengendarai
motor ke
kampus

2. Kamis, DS : Agens Nyeri Nyeri akut

31-03- - Klien mengatakan cedera Akut yang
2016 merasa nyeri pada fisik berhubungan
bahu kiri
 DO : (NANDA dengan agens
- Terdapat benjolan : 00132) cedera fisik
dan nyeri tekan
skala 8 dari 10
pada bagian bahu
sebelah kiri

B. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
2. Nyeri akut yang berhubungan dengan agens cedera fisik

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Hari, Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi Ttd
tanggal Keperaw Kriteria Hasil
atan

1. Kamis, Hambatan Setelah NIC :

31-03- mobilitas dilakukan Exercise
2016 fisik asuhan Therapy :
berhubung keperawatan Ambulation
an dengan selama 2 x 24 - Kaji - Untuk
kerusakan jam kemampuan mengetahui
integritas diharapkan pasien rencana
struktur klien dapat dalam tindakan
tulang melakukan mobilisasi selanjutnya
mobilitas fisik - Berikan alat - Agar bahu
secara normal bantu berupa kiri pasien
armsling tidak banyak
 dengan kriteria gerak dan
hasil (NOC): tetap pada
- Aktivitas posisi yang
fisik klien aman
meningkat - Latih pasien - Untuk
- Klien dapat dalam melatih
beradaptasi memenuhi kemandirin
menggunak kebutuhan pasien agar
an bagian aktivitas tidak
tubuh yang sehari-hari bergantung
lain untuk seperti terus
beraktivitas berpakaian, menerus
bergerak, kepada
memegang orang lain
piring/ gelas
dan lain-lain
secara
mandiri baik
menggunaka
n tangan
sebelah kiri
atau kanan.
2. Kamis, Nyeri akut Setelah NIC :
31-03- yang dilakukan Analgesic
2016 berhubung asuhan Administrati
an dengan keperawatan on
agens selama 2 x 24 -Tentukan -Agar tidak
cedera jam lokasi, terjadi
fisik diharapkan karakteristik, kesalahan
rasa nyeri klien kualitas, dan yang tidak
berkurang derajat nyeri diinginkan
dengan kriteria sebelum
hasil (NOC) : pemberian
- Mampu obat
mengontrol - Cek instruksi -Untuk
nyeri dokter tentang memastikan
- Melaporkan jenis obat, bahwa tidak
bahwa nyeri dosis, dan salah dalam
berkurang frekuensi memberikan
dengan obat
menggunaka - Cek riwayat -Agar tidak
n alergi salah dalam
manajemen memberikan
nyeri obat
- Menyatakan -Tentukan -Agar nyeri
rasa nyaman pilihan dapat teratasi
setelah nyeri analgesic
berkurang tergantung
tipe dan
beratnya nyeri

Pain
Management
-Lakukan -Untuk
pengkajian mengetahui
nyeri secara tindak lanjut
komprehensif asuhan
termasuk keperawatan
lokasi, yang
karakteristik, selanjutnya
durasi,
frekuensi,
 kualitas dan
faktor
presipitasi
- Memilih dan -Agar keluhan
melakukan nyeri pasien
penanganan dapat
nyeri berkurang dan
(farmakologi, segera teratasi
non
farmakologi
dan
interpersonal)
-Berikan -Agar nyeri
analgetic dapat teratasi
untuk dengan segera
mengurangi
nyeri
-Anjurkan -Agar
klien untuk pemulihan
banyak tulang klien
istirahat cepat
-Kaji kultur
yang -Untuk
mempengaruh menghindari
i respon nyeri penyebab
nyeri

D. IMPLEMENTASI
Hari, Tgl, No. Dx Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Jam
 Kamis, 1,2 Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan
31/03/2016 dan keluhan yang nyeri dan ngilu
12.00 WIB dirasakan klien pada bahu kirinya
O : Klien tampak
terpasang armsling
untuk membatasi
pergerakan
bahunya dan
mencegah fraktur
bertambah parah
S : Klien mengatakan
13.00 WIB 1,2 Mengkaji kemampuan merasakan nyeri
klien dalam mobilisasi saat bahu kiri
khususnya untuk bahu digerakkan
kiri sehingga
menghambat
mobilitasnya
O : Klien terlihat rileks
dengan armsling
S : Klien mengatakan
14.00 WIB 1,2 Melakukan kolaborasi bersedia meminum
dengan dokter dengan obat oral
memberikan obat oral O : Obat oral telah
Fucocer, Rebone, diterima oleh klien
Dexketoprofen
Trometamol S : Klien mengatakan
15.00 WIB 1,2 Mengajarkan pasien bersedia untuk
untuk menggunakan satu mengikuti
tangan yang lain untuk O : Klien kooperatif
melakukan aktivitas mengikuti mulai
dimana yang seharusnya beradaptasi
 menggunakan kedua
tangan S : Klien mengatakan
16.00 WIB 1,2 Menganjurkan klien bersedia
untuk banyak beristirahat melakukannya
O : Klien tidak banyak
bergerak /
melakukan
aktivitas
Senin, 1,2 Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan
4/04/2016 dan keluhan yang masih nyeri dan
11.20 WIB dirasakan klien ngilu pada bahu
kirinya namun
sudah berkurang
O : Klien tampak
masih terpasang
armsling untuk
membatasi
pergerakan
bahunya
12.20 WIB 1,2 Mengkaji kemampuan S : Klien mengatakan
klien dalam mobilisasi masih merasakan
khususnya untuk bahu nyeri saat bahu kiri
kiri digerakkan namun
sudah berkurang
dari sebelumnya
O : Klien masih
menggunakan
armsling dan
terlihat rileks
13.20 WIB 1,2 Melakukan kolaborasi
dengan dokter dengan
 memberikan obat oral S : Klien mengatakan
Fucocer, Rebone, bersedia meminum
Dexketoprofen obat oral
Trometamol O : Obat oral telah
14.20 WIB 1,2 Mengevaluasi pasien diterima oleh klien
untuk menggunakan satu
tangan yang lain untuk S : Klien mengatakan
melakukan aktivitas bersedia
dimana yang seharusnya O : Klien
menggunakan kedua mempraktekkan
tangan beberapa simulasi
15.20 WIB 1,2 Menganjurkan klien kegiatan sehari-
untuk banyak beristirahat hari
S : Klien mengatakan
sudah
melakukannya
O : Klien tidak banyak
bergerak , kondisi
klien sudah
membaik

E. EVALUASI
No. Hari / Tanggal Evaluasi Ttd
/ Jam

1. Kamis, Dx. 1
31/03/2016 S : Klien mengatakan apabila tangan kiri digerakkan
16.48 WIB akan terasa nyeri sehingga menghambat
mobilitasnya dalam melakukan aktivitas
O :Klien keterbatasan melakukan aktivitas, klien
tampak menggunakan armsling
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan semua intervensi
Dx. 2
S : Klien mengatakan merasa nyeri pada bahu kiri
O : Terdapat nyeri tekan pada sekitar bahu dan kan
bertambah nyeri apabila digerakkan
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan semua intervensi
2. Senin, Dx. 1
4/04/2016 S : Klien mengatakan masih keterbatasan dalam
16.20 WIB melakukan aktivitas
O : Klien tampak masih menggunakan armsling
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan semua intervensi
Dx. 2
S : Klien mengatakan merasa nyeri pada bahu kiri
namun sudah berkurang
O : Terdapat nyeri tekan pada sekitar bahu dan kan
bertambah nyeri apabila digerakkan namun
sudah sedikit berkurang
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan semua intervensi