Perihal : Permohonan perubahan nama Makassar, 20 April 2019

Kepada Yth.

Bapak Ketua Pengadilan Negeri Makassar

Di-

Makassar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : St. Ariska Rhamdani. R
Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang/ 20 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Staff Teknik Pekerjaan Umum
Tempat Tinggal : Btn. Tirasa Kav. 15 No. 3, RT 02, RW 09, Kel. Sudiang, Kec. Biringkanaya,
Kota Makassar
No. Handphone : 085342382833

---------------------------------------- Selanjutnya sebagai Pemohon-----------------------------------------------------

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sebagai berikut:

- Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk No.
7371116001960002 Tanggal 16 September 2016, yang dikeluarkan oleh Provinsi Sulawesi
Selatan Kota Makassar.
- Bahwa pemohon telah melakukan perkawinan secara sah dengan seorang laki-laki bernama
Syahrul Mubarak pada tanggal 19 Mei 2017 sesuai dengan kutipak Akta Nikah Perkawinan
Nomor: 0407/82/V/2017, yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar.
- Bahwa dari ikatan perkawinan Pemohon tersebut telah lahir anak yang diberi nama
Arthanabil Shakiel Syahrul, jenis kelamin Laki-Laki, lahir di Makassar pada tanggal 28 Maret
2018, adalah anak pertama dari pasangan suami istri St. Ariska Rhamdani. R dan Syahrul
Mubarak sesuai dengan kutipan Akta Kelahiran Nomor: 7371-LT-29082018-0015, tanggal 29
Agustus 2018 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Makassar.
- Bahwa Pemohon ingin merubah nama Pemohon dari nama Arthanabil Shakiel Syahrul
menjadi Muhammad Arkhan Al-Fatih.
- Bahwa perubahan nama tersebut Pemohon lakukan karena nama tersebut hanya digunakan
untuk keperluan kepengurusan Kartu Keluarga yang mendesak karena anak tersebut sedang
dirawat di Rumah Sakit.
- Bahwa untuk perubahan nama anak Pemohon tersebut terlebih dahulu harus mendapatkan
izin dengan Surat Penetapan dari Pengadilan Negeri Kota Makassar.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, bersama ini Pemohon mengajukan permohonan kepada
Bapak untuk memanggil Pemohon tersebut yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;

2. Memberi izin kepada Pemohon untuk merubah nama anak Pemohon dari nama Arthanabil
Shakiel Syahrul menjadi Muhammad Arkhan Al-Fatih;
3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Makassar dengan
memperlihatkan salinan resmi penetapan ini untuk melakukan perubahan nama anak
Pemohon menjadi Muhammad Arkhan Al-Fatih pada pinggir Kutipan Akta Kelahiran Nomor:
7371-LT-29082018-0015, tanggal 29 Agustus 2018 yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Makassar.
4. Membebankan kepada Pemohom untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara
permohonan ini.

Demikian permohonan ini Pemohon sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kota Makassar, Pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Materai
6000

St. Ariska Rhamdani. R