PEDOMAN/MANUAL MUTU

PUSKESMAS SERPONG 1
Nomor : 445.4/PD/ 29 /PKMSRP/2018

PUSKESMAS SERPONG 1
DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG SELATAN
I. PENDAHULUAN
Pedoman mutu ini menjelaskan secara garis besar proses pemeliharaan
mutu di puskesmas serpong 1 dan menjadi acuan dalam penyelenggaraan
operasional pelayanan yang ada.
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
Puskesmas Serpong I merupakan puskesmas perkotaan dengan
mayoritas penduduk bekerja di sektor non agraris. Puskesmas
Serpong I terletak bersebelahan dengan pasar Serpong di jalan raya
Serpong, yang dilewati transportasi umum angkutan kota, dan tidak
terlampau jauh dari stasiun kereta sehingga memudahkan akses
masyarakat untuk menjangkau puskesmas. Fasilitas publik lain yang
berdekatan dengan puskesmas yakni Sekolah Dasar Negeri 1
Serpong, Bank Rakyat Indonesia Kantor Cabang Pasar Serpong dan
Masjid Agung Serpong, Kantor Dinas Perhubungan dan Kantor PDAM
Kota Tangerang Selatan, serta beberapa sekolah swasta.
Puskesmas Serpong I terletak di dalam wilayah kerja Kecamatan
Serpong yang terdiri dari 9 kelurahan. Wilayah kerja Puskesmas
Serpong I terdiri dari dua kelurahan yakni kelurahan Cilenggang seluas
1,43 km2 dan kelurahan Lengkong Gudang seluas 3,61 km 2. Keduanya
bisa diakses dengan mudah menggunakan alat transportasi darat, dan
merupakan wilayah padat penduduk dengan beberapa wilayah berupa
perumahan warga, perumahan komersial dan kawasan bisnis khas
daerah perkotaan.
Visi puskesmas serpong 1 sejalan dengan tujuan pembangunan
kesehatan di dalam permenkes 75 Tahun 2014 yaitu terwujudnya
masyarakat sehat di wilayah kerja puskesmas Serpong.
Misi puskesmas serpong 1 yaitu memantau kesehatan masyarakat,
meningkatkan kemitraan dan kerjasama lintas sektor,
memberdayakan masyarakat untuk mandiri dalam upaya kesehatan,
memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berkualitas.
Nilai di puskesmas serpong 1 adalah sopan, empati, rasional,
profesional, obyektif, nyaman dan gesit. Motto puskesmas serpong 1
adalah melayani sepenuh hati, jadikan masyarakat sehat mandiri.
2. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu diperlukan sebagai akar dari tolok ukur kinerja dan
mutu produk yang dihasilkan. Kebijakan mutu dibuat oleh manajemen
puncak sebagai acuan indikator mutu dan indikator kinerja. Isi

1
 kebijakan mutu sejalan dengan visi, misi atau tujuan puskesmas.
Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan
puskesmas. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin
kesesuaiannya.
Sebagai pusat pelayanan kesehatan masyarakat yang
mengutamakan kepuasan pelayanan kepada pasien, kerjasama lintas
sektor dan lintas program serta pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang berkualitas sesuai standard dengan menerapkan:
1. Ketepatan waktu sesuai jadwal pelayanan
2. Meminimalkan keluhan pengguna layanan
3. Melibatkan masyarakat untuk ikut serta dalam program kesehatan
yang berbasis masyarakat
4. Menerapkan pelayanan sesuai SOP

3. Proses Pelayanan
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang
berkesinambungan dan bermutu, termasuk pelayanan preventif,
promotif dan kuratif yang terintegrasi dalam kegiatan UKM dan UKP.
Pelayanan kegiatan UKP adalah pelayanan kesehatan promotif
dan preventif berupa konsultasi gizi, remaja, lansia, kesling, promkes
dan imunisasi, serta pelayanan kuratif berupa pemeriksaan umum,
gigi, kia, laboratorium, pelayanan KB, UGD dan pelayanan
kefarmasian. Dalam pelayanan UKP, pengguna layanan/masyarakat
melaksanakan kunjungan ke puskesmas.
Pelayanan kegiatan UKM adalah pelayanan kesehatan yang
berorientasi masyarakat. Kegiatan UKM di puskesmas meliputi UKM
esensial dan UKM pengembangan. UKM esensial terdiri dari promosi
kesehatan, kesehatan lingkungan, gizi, KIA-KB, pencegahan dan
pengendalian penyakit. Dalam pelayanan UKM, petugas kesehatan
melakukan kunjungan ke masyarakat atau masyarakat melaksanakan
kegiatan yang melibatkan puskesmas (pemberdayaan masyarakat),
atau masyarakat melakukan kunjungan ke puskesmas bukan dalam
rangka kunjungan sakit.

2
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup mutu disesuaikan dengan produk/kegiatan
puskesmas yakni :
UKP :
- Pelayanan loket dan rekam medik
- Pelayanan kesehatan umum
- Pelayanan kesehatan gigi
- Pelayanan kesehatan anak
- Pelayanan kesehatan ibu
- Pelayanan laboratorium
- Pelayanan farmasi
- Pelayanan gawat darurat
UKM esensial :
- Promosi kesehatan
- Kesehatan lingkungan
- Peningkatan gizi masyarakat (posyandu)
- KIA-KB (posyandu)
- Pencegahan dan pengendalian penyakit (posyandu, imunisasi,
posbindu)
UKM pengembangan :
- UKS
- UKGS
- Remaja (posyandu remaja, pkpr)
- Lansia (posbindu)
C. Tujuan
Tujuan dibuatnya pedoman/manual mutu ini adalah untuk acuan
penyelenggaraan operasional puskesmas sehingga luaran yang
dihasilkan sejalan dengan visi, misi dan kebijakan mutu.
D. Landasan Hukum Dan Acuan
Landasan hukum dan acuan dibuatnya pedoman mutu ini adalah
sebagai berikut :
- Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
- Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas.
- Permenkes No 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal
- Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas

3
 E. Istilah Dan Definisi
1. Mutu : kualitas/standar yang ingin diraih
2. Manajemen : proses pengaturan sesuatu
3. Dokumen : catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
suatu kegiatan
4. Rekaman : bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu
kegiatan telah dilakukan
5. Kebijakan mutu : maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi
6. Pelanggan : orang/pihak yang menggunakan atau memanfaatkan
layanan puskesmas
7. Pedoman mutu : dokumen yang menjelaskan sistem manajemen mutu
8. Sarana : barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat
dalam pelaksanaan tugas/fungsi unit kerja
9. Prasarana : barang/benda tidak bergerak yang mendukung/menunjang
tugas dan fungsi unit kerja
10. Sasaran : objek/tujuan yang akan dicapai dalam melaksanakan suatu
proses
11. Tindakan korektif : tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu
kegiatan
12. Tindakan preventif : tindakan yang dilakukan sebelum terjadinya suatu
kejadian

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
1) Seluruh kegiatan dilakukan berdasarkan surat keputusan yang disusun
berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku.
2) Seluruh kegiatan dilakukan sesuai dengan kerangka acuan, pedoman,
panduan dan standar/SOP yang berlaku.
3) Seluruh kegiatan didokumentasikan sesuai ketentuan.
4) Sumber daya manusia, sarana, prasarana dan biaya yang mengikuti
kegiatan dipastikan terpenuhi.
5) Seluruh kegiatan dipantau dan diukur melalui evaluasi, pelaporan,
audit, survey dan lain-lain yang diperlukan, kemudian dianalisis melalui
siklus plan-do-check-action (rencana-kegiatan-evaluasi-rencana tindak
lanjut dan bukti tindak lanjut).

4
 B. Pengendalian Dokumen
1) Dokumen manajemen mutu adalah dokumen yang memuat informasi
yang digunakan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan/sistem
manajemen mutu.
2) Tujuan pengendalian dokumen adalah agar dokumen yang digunakan
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan merupakan dokumen yang
benar.
3) Pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua karyawan.
4) Pengendalian dokumen meliputi :
- ketentuan pembuatan dokumen
- sistematika pembuatan dokumen
- identifikasi dan telusur
- penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
Selanjutnya diatur dalam suatu pedoman tata naskah dokumen
puskesmas.
5) Pedoman manajemen mutu, kebijakan, SOP, dan kerangka acuan
dikendalikan secara terpusat dibawah koordinasi wakil manajemen
mutu.
C. Pengendalian Rekaman
1) Rekaman adalah dokumen berisi informasi dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.
2) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memanfaatkan data
kegiatan untuk perbaikan/peningkatan capaian/peningkatan mutu.
3) Rekaman diidentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah ditemukan bila diperlukan.
4) Rekaman yang ada pada unit dikelola dan dikendalikan oleh masing-
masing koordinator unit.

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Manajemen puskesmas harus menjalankan sistem manajemen mutu
secara konsisten dan kosekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-
sasaran yang diinginkan. Untuk itu, diwajibkan kepala puskesmas dan
koordinator unit pelayanan untuk :
1) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya
secara konsisten.

5
 2) Menkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingknya
mutu dan kepuasan pelanggan.
3) Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen
mutu.
4) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai.
5) Melakukan evaluasi untuk melihat keefektifan sistem manajemen
mutu.
6) Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
sistem.
7) Memastikan perbaikan dilakukan terus menerus pada semua aspek
kegiatan.

B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Kepala Puskemas, koordinator pelayanan dan pengelola/pelaksana
program/pelayanan wajib memiliki pengetahuan yang baik tentang
pengguna pelayanan Puskesmas Serpong 1 dan melibatkan sasaran
dalam kegiatan puskesmas dengan cara :
1. Mengidentifikasi harapan dan kebutuhan sasaran/pasien.
2. Menyusun perencanaan kegiatan berdasarakan identifikasi
harapan dan kebutuhan.
3. Melaksanakan kegiatan dan evaluasinya dengan
memperhatikan masukan dan saran dari pengguna/sasaran.
4. Menerapkan sistem manajemen resiko berupa identifikasi resiko
dan cara untuk meminimalkan serta menanggulangi apabila
terjadi resiko untuk keselamatan sasaran/pasien maupuan
petugas pada tiap unit.

C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu diwujudkan sebagai pernyataan resmi Puskesmas
Serpong 1 berupa komitmen mutu yang dideklarasikan/dinyatakan
bersama-sama. Komitmen mutu Puskesmas Serpong 1 adalah :
“Kami seluruh karyawan puskesmas serpong 1,
 berkomitmen pada peningkatan mutu dan pelaksanaan kegiatan
puskesmas dengan sopan, empati, rasional, profesional, obyektif,
nyaman dan gesit.
 puskesmas serpong 1 melayani sepenuh hati, jadikan masyarakat
sehat mandiri”.

6
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Perencanaan peningkatan mutu/manajemen mutu disusun dengan
memperhatikan kebutuhan sasaran, harapan pelanggan, capaian kinerja
puskesmas dan upaya-upaya yang akan dilakukan. Perencanaan
peningkatan mutu meliputi :
a. pencapaian hasil kinerja dan evaluasinya
b. audit internal
c. survey kepuasan pelanggan
d. umpan balik sasaran
e. rencana mutu
f. manajemen resiko
g. laporan dan tindak lanjut keselamatan pasien
h. analisis beban kerja

E. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi

Dalam manajemen mutu, tanggung jawab dan wewenang diatur
sebagai berikut :
Tanggung jawab :
a. Kepala Puskesmas :
- menyediakan SDM dan sarana-prasarana yang dibutuhkan dalam
peningkatan mutu
- berperan aktif dalam proses peningkatan mutu
b. Kepala TU :
- mengelola SDM yang dibutuhkan berdasarkan persyaratan yang
diperlukan dan menghitung beban kerjanya
- berperan aktif dalam proses peningkatan mutu
c. Wakil Manajemen Mutu :
- merencanakan dan memastikan sistem mutu berjalan dengan baik
- melaporkan kepada kepala puskesmas tentang perencanaan dan
pelaksanaan/hasil sistem mutu
d. Seluruh karyawan :
- memahami dan melaksanakan kegiatan dengan berorientasi pada
mutu dan keselamatan sasaran
Wewenang :
a. Kepala Puskesmas :
- menunjuk wakil manajemen mutu

7
 - mengesahkan dokumen yang berkaitan dengan peningkatan mutu
- membuat kebijakan mutu sesuai dengan visi, misi, nilai dan tujuan
puskesmas
b. Kepala TU :
- mengusulkan wakil manajemen mutu
- mengusulkan anggota/pengelola berdasarkan hasil analisis beban
kerja
c. Wakil Manajemen Mutu :
- membuat perencanaan mutu
- melaporkan rencana, hambatan dan hasil peningkatan mutu

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Wakil manajemen mutu memastikan proses mutu berjalan, dan
menindaklanjuti/melaporkan kepada kepala Puskesmas tentang
perencanaan, hambatan, proses dan hasilnya.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi dilakukan melalui konsultasi pribadi melalui tatap muka,
media informasi (wassap group, wassap jaringan pribadi) dan rapat
internal puskesmas.

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan manajemen dilakukan 2 kali dalam setahun untuk mengukur
kinerja manajemen sebagai bahan pertimbangan perencanaan mutu
tahun berikutnya.
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan tinjauan manajemen dapat diperoleh dari :
1. hasil audit
2. hasil umpan balik
3. hasil capaian kinerja
4. survey kepuasan pelanggan
5. hasil laporan/analisis keselamatan pasien
6. kejadian resiko berdasarkan manejemen resiko
C. Luaran Tinjauan
Setelah dilakukan tinjauan manajemen, dibuat laporan yang berisi tentang
efektifitas kinerja manejemen (tujuan tercapai), efisiensi yang dilakukan,
peningkatan mutu pelayanan dan identifikasi peluang perbaikan/inovasi.

8
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Untuk tercapaianya indikator mutu, sumber daya manusia, sarana dan
prasara dipastikan dipenuhi oleh manajemen puncak berdasarkan
mekanisme/ketentuan yang berlaku.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Pemenuhan sumber daya manusia dilakukan melalui analisis beban kerja,
persyaratan/kompetensi yang dibutuhkan dan diadakan pelatihan bila
diperlukan.
C. Infrastruktur
Sarana dan prasarana dipastikan terpelihara, berfungsi dan layak
digunakan.
D. Lingkungan Kerja
Manajemen puncak memastikan penyediaan lingkungan yang aman untuk
pengguna layanan maupun penyedia layanan.

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses Dan Pengukuran
Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
Perencanaan kegiatan UKM dilakukan dengan memperhatikan
kebutuhan sasaran, kemudahan akses dan capaian kinerja tahun
sebelumnya. Perencanaan kegiatan UKM terintegrasi dalam suatu
rencana usulan kegiatan (RUK).
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran :
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Penetapan sasaran UKM mengikuti kaidah dari dinas kesehatan
Kota Tangerang Selatan dan Permenkes No 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal.
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran dilakukan apabila
diperlukan (misalnya ada perubahan peraturan atau perubahan
wilayah kerja).
c. Komunikasi Dengan Sasaran
Komunikasi dengan sasaran dilakukan melalui sms, whatsapp
grup, tatap muka, rapat koordinasi kelurahan, penyuluhan dan
rapat-rapat lainnya.

9
3. Pembelian
Pembelian barang modal, bahan habis pakai dan bahan/alat lain
dilakukan menurut mekanisme yang berlaku.
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tidak
boleh melenceng dari peraturan perundangan yang berlaku yakni
permenkes 75 Tahun 2014, renstra dinas kesehatan kota
Tangerang Selatan dan rencana lima tahunan puskesmas.
Penyelenggaraan UKM dilaksanakan oleh pengelola program dan
dikoordinir penanggung jawab UKM di bawah kendali Kepala
Puskesmas melalui surat keputusan dan atau surat tugas.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Proses penyelenggaraan UKM dan pelaksanaan
penyelenggaraan UKM divalidasi oleh Kepala Puskesmas melalui
surat tugas dan pembuatan laporan kegiatan (LPT).
c. Identifikasi Dan Mampu Telusur
Untuk memudahkan telusur dokumen kegiatan UKM, berkas
dokumen bukti pelaksanaan kegiatan dikumpulkan kepada
pengelola data yang ditunjuk berdasarkan keputusan kepala
puskesmas dan disimpan sedemikian hingga mudah ditemukan bila
diperlukan.
d. Hak Dan Kewajiban Sasaran
Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
Hak sasaran UKM :
 Memperoleh kejelasan informasi tentang program kegaitan
UKM yang akan dilaksanakan di wilayah kerja puskesmas
Serpong 1
 Memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara dan
peraturan yang berlaku tentang program kegiatan UKM
 Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait
dengan program kegiatan UKM
 Memberikan usul, saran, perbaikan tentang kegiatan
program UKM
Kewajiban sasaran UKM :
 Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas Serpong 1

10
  Memberikan dan membantu menyampaikan informasi terkait
dengan masyarakat sekitar
 Mendukung program kegiatan UKM di wilayah kerja
Puskesmas Serpong 1
 Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah
disepakati bersama
 Ikut berperan serta baik secara aktif maupun pasif dalam
kegiatan UKM
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (bila ada)
Apabila ada barang milik masyarakat/pelanggan yang
digunakan, pemeliharaannya menjadi tanggung jawab pemilik,
namun penggunanya harus memakai barang tersebut dengan
penuh tanggung jawab.
f. Manajemen Resiko Dan Keselamatan
Setiap kegiatan UKM dilakukan penilaian resiko keselamatan
pasien/sasaran dan pengguna serta cara menangani bila resiko
terjadi.
5. Pengukuran, Analisis, Dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran mutu/kinerja
UKM dilakukan secara berkala.
b. Pemantauan Dan Pengukuran :
1) Kepuasan Pelanggan
Pengukuran hasil kinerja UKM dapat dilihat dari kepuasan
pelanggan baik melalui survey yang dilakukan sekurang-
kurangnya setahun sekali, atau melalui media keluhan
pelanggan yang disediakan.
2) Audit Internal
Audit internal dilakukan pada proses berupa kepatuhan pada
SOP, ataupun audit pada capaian kinerja/capaian mutu. Audit
internal dilakukan secara terencana dan terstruktur.
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan Dan Pengukuran Proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan tiap bulan
berdasarkan indikator mutu yang ditetapkan. Pemantauan
dan pengukuran proses diperlukan untuk menjamin proses
kegiatan yang dilakukan sesuai dengan standar yang
berlaku, sehingga mutu proses kegiatan terjamin.

11
 b) Pemantauan Dan Pengukuran Hasil Layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan untuk
memastikan hasil layanan sesuai dengan standar
mutu/indikator mutu yang ditetapkan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
Bila hasil yang diperoleh tidak sesuai, maka dilakukan evaluasi
untuk menganalisis penyebab, dan disusun rencana tindak
lanjutnya atau kemungkinan inovasi yang bisa dilakukan.
d. Analisis Data
Data yang didapat dari pelayanan kesehatan masyarakat dikelola
oleh pengelola program dan dievaluasi kesesuaiannya setiap bulan
bersama penanggung jawab UKM dan dilaporkan kepada kepala
puskesmas. Hasil analisis dan evaluasi data dipaparkan setiap
bulan sesuai ketentuan yang berlaku.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Untuk menjamin peningkatan mutu yang berkelanjutan, hasil
capaian dan indikator mutu dievaluasi secara berkala dan disusun
rencana tindak lanjut dan tindak lanjutnya.
f. Tindakan Korektif
Keperluan dan tindakan korektif dilakukan dengan kesepakatan
berdasarkan hasil analisis bersama sesuai ketentuan yang berlaku.
g. Tindakan Preventif
Tindakan preventif dilakukan dengan manajemen resiko untuk
mencegah kejadian yang tidak diinginkan saat dilakukannya
pelayanan kesehatan masyarakat.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis dilakukan berdasarkan peraturan
perundangan yang berlaku dan dengan memperhatikan kebutuhan
masyarakat. Perencanaan kegiatan pelayanan klinis terintegrasi dalam
suatu rencana usulan kegiatan.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
Proses yang berhubungan dengan pelanggan dipastikan diatur
melalui suatu standart yang menjamin keselamatan pelanggan, dan
dilakukan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku
dengan memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis :

12
 a. Proses Pembelian
Proses pembelian barang untuk pelayanan klinis mengacu
pada ketentuan yang berlaku sesuai dengan sumber dana yang
digunakan.
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
Barang yang akan dibeli dipastikan dapat digunakan di
puskesmas dengan sumber daya yang ada dan diusulkan
berdasarkan kebutuhan. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan
melalui prosedur standar yang ditetapkan.
c. Kontrak Dengan Pihak Ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan tertulis dan dilakukan
analisis berkala minimal satu kali dalam setahun tentang
kesesuaian kontrak untuk menjamin proses pelayanan berjalan
dengan baik.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis :
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Proses pelayanan klinis mengikuti peraturan perundangan
yang berlaku. Petugas kesehatan yang melakukan pelayanan klinis
memenuhi persyaratan sesuai undang-undang. Pengendalian
pelayanan klinis dilakukan dalam suatu rekaman proses pelayanan
yang ditulis di dalam rekam medis pasien. Sistem penomoran
rekam medis dan identitas harus menjamin keselamatan pasien.
b. Validasi Proses Pelayanan
Validasi proses pelayanan dilakukan dalam suatu rekaman
proses pelayanan berupa pembubuhan nama atau tanda tangan
atau nama dan tanda tangan oleh petugas penyedia pelayanan.
c. Identifikasi Dan Ketelusuran
Untuk memudahkan identifikasi dan ketelusuran dokumen
rekaman, setiap dokumen diberi tulisan/pengenal dan diatur
sedemikian hingga mudah ditemukan apabila dibutuhkan.
Dokumen yang berkaitan dengan pasien dikelola sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
d. Hak Dan Kewajiban Pasien
Hak dan kewajiban pasien di puskesmas Serpong 1 adalah
sebagai berikut :
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Serpong 1.

13
 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan yang bermutu, efektif dan efisien.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai surat izin praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luar puskesmas.
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, alternatif tindakan dan resiko yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
11. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di puskesmas Serpong 1.
13. Mengajukan usul dan saran perbaikan kepada puskesmas
Serpong 1.
14. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaannya.
Kewajiban Pasien :
1. Mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas
Serpong 1.
2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya.
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang
penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
4. Melunasi/memberikan imbalan jasa atas pelayanan puskesmas.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah
dibuat.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis )

14
 Pemeliharaan rekam medis dilakukan sesuai standar.
Rekam medis disimpan di dalam ruangan khusus. Rekam medis
non aktif disimpan selama 5 tahun dan dipisah untuk kemudian
dimusnahkan setelah 5 tahun kemudian. Spesimen dari pasien
dikelola sesuai dengan standar.
f. Manajemen Resiko Dan Keselamatan Pasien
Manajemen resiko dibuat untuk masing-masing unit
pelayanan, dan kejadian resiko keselamatan dicatat dalam sebuah
buku. Bila terjadi insiden yang berkaitan dengan keselamatan
pasien, dicatat dalam buku insiden keselamatan pasien. Analisis
keselamatan pasien dibuat oleh tim keselamatan pasien dan
diaporkan kepada kepala puskesmas setiap bulan.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis Dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Penilaian indikator mutu dan kinerja klinis ditetapkan oleh
kepala Puskesmas dan dianalisis pencapaiannya oleh tim mutu
puskesmas secara berkala dan dilaporkan kepada kepala
puskesmas.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Capaian sasaran keselamatan pasien diukur setiap bulan
oleh tim keselamatan pasien dan dilaporkan kepada kepala
Puskesmas.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Bila terjadi insiden keselamatan pasien, dilaporkan kepada
tim keselamatan pasien dan dicatat di dalam buku insiden
keselamatan pasien. Hasil laporan dianalisis oleh tim keselamatan
pasien dan dilaporkan kepada kepala puskesmas.
d. Analisis Dan Tindak Lanjut
Analisis dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien ditulis
di dalam laporan insiden keselamatan pasien.

e. Penerapan Manajemen Resiko

Manajemen resiko dibuat di masing-masing unit pelayanan
dan bila terjadi resiko dicatat dalam buku manajemen resiko untuk
kemudian dianalisis oleh tim manajemen resiko dan keselamatan
pasien.
6. Pengukuran, Analisis Dan Penyempurnaan :
a. Umum

15
 Hasil kinerja masing-masing unit di pelayanan klinis diukur
dan dianalisis untuk dapat dilakukan perbaikan.
b. Pemantauan Dan Pengukuran dapat dilakukan dengan berbagai
cara diantaranya :
1) Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan dilakukan dengan cara survey dan
dilaksanakan secara berkala minimal satu kali dalam setahun.
2) Audit Internal
Audit internal direncanakan setiap tahun dan dilaksanakan oleh
tim audit internal puskesmas.
3) Pemantauan Dan Pengukuran Proses, Kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses dan kinerja dilakukan
berdasarkan standar indikator mutu kinerja yang ditetapkan oleh
kepala puskesmas, dan dilakukan analisis dan evaluasi secara
berkala.
4) Pemantauan Dan Pengukuran Hasil Layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil kinerja diilakukan
berdasarkan standar yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
dan dianalisis serta dievaluasi secara berkala.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
Jika ada hasil pelayanan yang tidak sesuai, penanganannya
dilakukan sesuai standard.
d. Analisis Data
Analisis data di pelayanan klinis dilakukan untuk mengetahui
kesesuaian pelayanan dengan prosedur, tindakan keselamatan
pasien, resiko petugas kesehatan, dan kepuasan pelanggan.
Analisis data disusun untuk peningkatan mutu layanan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Hasil dari analisis data harus memuat hambatan/masalah,
evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut yang telah
dilakukan.
f. Tindakan Korektif
Tindakan korektif dilakukan bila perlu dan bila ada ketidak
sesuaian hasil. Tindakan korektif dilakukan untuk mencegah terjadi
ketidak sesuaian lagi di kemudian hari. Tindakan korektif dilakukan
sesuai standar.
g. Tindakan Preventif

16
 Tindakan preventif dilakukan untuk mencegah terjadinya
ketidak sesuaian hasil pelayanan.

VII. PENUTUP
Demikian pedoman ini dibuat dan disahkan oleh kepala puskesmas
sebagai acuan dalam manajemen mutu untuk peningkatan layanan
puskesmas.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Serpong 1,

Dra. Raiyan, Apt.

NIP. 196112311996032005

17