NO BULAN INSIDEN JENIS INSIDEN

KTC KNC

1 Jan Pasien jatuh dari TT

Salah pemberian ID label pd sampel darah

2 Feb Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah input nama pasien *

Bintik" merah pada wajah & tangan stl transf

Sesak dan nyeri dada stlh transfusi

3 Maret Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah pemberian ID label pd surat masuk *

Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Petugas apotik salah baca resep (propanolol) *

Rx Alergi stlh pemberian Cefoperazone

4 April Luka di daerah pemasangan infus *

Salah ambil sampel darah cross *

Salah beri obat (ketokonasol->ketorolak) *

Salah penulisan obat di resep (Clanic->Calnex) *

Bentol" di pipi stlh transfusi

Seluruh badan merah,gata,panas stlh transfusi

Ruam kemerahan sth inj Ranitidin

petugas apotik salah/tdk sesuai beri obat R/(CPZ-

5 Mei *
>CPG)

Menggigil stlh transfusi darah

6 Juni Terjatuh dari tempat tidur

Penulisan R/ tdk lengkap--> tdk ada bentuk sediaan *

Petugas beri obat tdk sesuai R/ (Dextafen-

*
dexametason)

Merah seluruh tubuh, wajah bengkak stlh transfusi

7 Juli Petugas apotik salah baca R/ ( Ciproflox - Cefadroxil) *

seluruh badan merah,gatal stlh transfusi

8 Agustus Salah pemberian btk sediaan obat (sirup->drop) *

Pembacaan obat yang salah (apotik) *

Lebam di daerah mata stlh transfusi darah

9 September Di R/ tdk tertulis jenis sediaan yang diminta *

Dokter tdk menuliskan btk sediaan yang diminta *

Saat beri obat, petugas tdk cantumkan cara minum

*
obat

Bentol" diseluruh tubuh dan bengkak di mata stl

transfusi

10 Oktober di R/ tdk tertulis ukuran sediaan yang diminta *

Petugas salah beri obat (Protam->Prostacom) *

Petugas salah beri obat *

11 November Bayi tertukar *

Lupa menutup pengaman inkubator *

Psn jatuh dari TT saat mau turun dari TT

Petugas Ap salah tulis dosis pemberian obat ( 3x1--

*
>3x6)
12 Desember Dokter salah menuliskan dosis obat *

29
JENIS INSIDEN TIPE SUBTIPE
KTD SENTINEL

* Jatuh Tempat Tidur NO

* Admin Klinik Ident psn/BDRS 1

Admin Klinik Ident psn/BDRS 2

Admin Klinik Ident psn/BDRS 3

Admin Klinik Ident psn/BDRS 4

Admin Klinik Ident psn/BDRS 5

Admin Klinik Salah pasien

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

TIPE INSID
* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Admin Klinik Ident psn/BDRS

Admin Klinik Salah pasien

6.82%
9.09%
Admin Klinik Ident psn/BDRS
43.18%
20.45%
Medikasi Salah obat/salah baca
20.45%
* Medikasi Rx efek samping obat

Prosedur Klinis Salah proses

Prosedur Klinis Salah pasien

Medikasi Salah obat

Medikasi peresepan

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

* Medikasi Rx efek samping obat

Medikasi Salah obat

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

* Jatuh TT

Medikasi Peresepan

Medikasi Salah obat

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Medikasi Salah obat

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Medikasi Salah obat

Medikasi Salah obat

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Medikasi Peresepan

Medikasi Peresepan

Medikasi Salah jumlah

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Medikasi Peresepan

Medikasi Pemberian

Medikasi Pemberian

Prosedur Klinis Proses

Prosedur Klinis Proses

* Jatuh Slip

Medikasi Salah Dosis

 Medikasi Peresepan

15 44
 TIPE JUMLAH
Medikasi 19
Produk Darah 9

Admin Klinik 9

Prosedur Klinis 4

Jatuh 3

TIPE INSIDEN THN 2018

1 Medi ka si
2 Produk Da rah
6.82%
9.09% 3 Admi n Kl i ni k
43.18% 4 Pros edur Kl ini s
20.45% 5 Jatuh

20.45%