A AKSES : Ranap, Rajal, IGD

1 Pasien Keluar–tertunda
2 Pasien Keluar– tidak tepat
3 Pasien Keluar – ditolak
4 Gagalnya “Discharge Planning”
5 Keterlambatan “Discharge Summary”
6 Pasien Pulang Sendiri
7 Gagal untuk follow up
8 Kehilangan janji
9 Gagal mengarahkan
10 Kekurangan / terlambat menyediakan tempat tidur (umum)
11 Kekurangan / terlambat menyediakan tempat tidur (high dep)
12 Pemindahan – terlambat / gagal
13 Transportasi yang tidak pantas
14 Transportasi – terhambat / gagal
15 Lain – lain

B KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit

1 Tersetrum
2 Terpapar subtansi berbahaya
3 Terpapar radiasi
4 Terpapar asbestos
5 Pergerakan dan perawatan
6 Pergerakan dan perawatan – pasien
7 Pergerakan dan perawatan – bukan pasien
8 Pergerakan dan perawatan – fasilitas
9 Terkena benda yang jatuh
10 Terkena panas/dingin
11 Terkena kendaraan yang bergerak
12 Tergelincir/tersandung/terjatuh
13 Tergelincir / tersandung / terjatuh di level yang sama
14 Tergelincir / tersandung / terjatuh dari atas ke bawah
15 Kecelakaan lalu lintas
16 Terkena perabotan dan perlengkapan
17 Lain-lain

C BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua Instalasi / Unit

1 Dinding rusak
2 Lantai rusak
3 Pipa bocor
4 Gas bocor
5 Bau limbah pembuangan
6 Pintu terkunci/ tidak dapat berfungsi dengan baik
7 Peralatan rusak
8 Pintu rusak
9 Kegagalan Bleep system
10 Kegagalan perangkat / peralatan
11 Terhambat / gagal untuk mnyediakan alat kepada pengguna
12 Kegagalan IT / Telekomunikasi
13 Kekurangan/tidak tersedianya peralatan
14 Kesalahan pengguna saat menggunakan peralatan
15 Memakai peralatan / perangkat yang salah
16 Tidak memeriksa peralatan / persediaan secara lengkap
17 Kegagalan / terhambatnya sistem pengumpulan / penerimaan
18 Cacat prodak / persediaan
19 Barang jatuh
20 Lain lain

D DIAGNOSA KLINIS DAN PERLAKUAN KLINIS : Ranap, Rajal,

IGD, Penunjang ( Ro, Lab, Gizi, Lau, HD)
1 Terhambat / sulit dalam memperoleh bantuan klinis
2 Terlambat memperoleh “Bleep holder “ atau memanggil staff
3 Diagnosa – Terhambat / Gagal
4 Kekurangan / terhambatnya menyediakan physician yang sesuai
5 Diagnosa – Salah
6 Perlakuan – terlambat / gagal dalam menyadari
7 Perlakuan – terlambat / gagal dalam memantau
8 Perlakuan – gagal / tidak tepat
9 Perlakuan – gagal untuk menghentikan
10 Salah mengidentifikasi pasien
11 Reaksi transfusi darah
12 Error pada komponen transfusi darah / darah
13 Salah dalam membuang
14 Terlambat / masalah dalam memperoleh darah
15 Scan / X-ray / Specimen – tidak mencukupi / tidak lengkap
16 Scan / X-ray / Specimen – tidak diberi label
17 Scan / X-ray / Specimen – Salah
18 Scan / X-ray / Specimen – Hilang
19 Scan / X-ray / Specimen – tidak terbaca
20 Form permohonan uji – tidak ada / tidak lengkap
21 Uji – gagal / terlambat untuk dilakukan
22 Hasil uji / hasil laporan – gagal / terlambat di interpretasi
23 Hasil uji / hasil laporan – salah
24 Hasil uji / hasil laporan – gagal / terlambat diterima
25 Hasil uji / hasil laporan – hilang
26 Hasil uji / hasil laporan – tidak diberi label
27 Error dalam pemberian makanan
28 Salah dalam menyiapkan
29 Salah asupan
30 Makanan berbahaya
31 Terlambat
32 Perlakuan paksaan dari dokter
33 Tidak menyebutkan dokter secara spesifik
34 Kode biru
35 Gunting tertinggal didalam linen
36 Lain – lain

E KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal, Perkantoran, CSSD,

1 Anjing / Tikus / hewan pemukiman / dan lainnya
2 Lokasi staff yang tidak diketahui
3 Kerusakan mobil
4 Lingkungan yang tidak higienis
5 Lingkungan yang tidak aman
6 Support yang tidak memadai
7 Lainnya
8 Terlambat / gagal untuk memberikan bantuan sosial
9 Terlambat / gagalnya LSM / instansi untuk memberikan bantuan
10 Gagalnya residential care home untuk menyediakan
bantuan/perawatan

F MASALAH KEUANGAN (keuangan, kasir, perencanaan)

1 Salah estimasi biaya
2 Pengeluaran double
3 Perbedaan tarif antara nota dengan sistem
4 Salah menginput/mencatat nota pengeluaran
5 Transaksi tidak di input/ dicatat
6 Lainnya

G MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit)

1 Kebakaran ( Kejadian kecelakaan)
2 Alarm kebakaran salah
3 Kebakaran ( Kesengajaan )
4 Peralatan pemadam kebakaran tidak berfungsi
5 Lainnya

H PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD, Ranap, Rajal, HD, K3,

1 Gagal sterilisasi atau kontaminasi
2 Gagal dekontaminasi peralatan (laundry)
3 Infeksi –Infeksi silang / infeksi dari perawatan
4 Infeksi – Luka
5 Lingkungan klinis yang tidak aman / tidak tepat
6 Masalah limbah klinis yang tidak aman (K3, Ranap,
7 Terpapar cairan tubuh
8 Cedera / tertusuk jarum suntik
9 Cedera / tertusuk jarum suntik yang kotor
10 Cedera / tertusuk jarum suntik yang bersih
11 Tergores benda tajam – bukan needlestick (semua unit)
12 Penyakit yang harus dilaporkan
13 Lainnya

I INFORMATION
1 Gagal memperoleh persetujuan
2 Rekam pelayanan kesehatan
3 Tidak mengakses ke dokumentasi medis
4 Pelanggaran yang dirahasiakan
5 Salah rekaman tindakan kesehatan mental
6 Rekam Pelayanan medik – terlambat memberikan
7 Rekam Pelayanan medik – tidak diberi label
8 Rekam Pelayanan medik – tidak diberi tanda tangan / tanggal
9 Rekam Pelayanan medik – salah memberikan
10 Rencana pelayanan / penaksiran
11 Rujukan – hilsng / tidak lengkap/ tidak terbaca
12 Error dalam mencatat perjanjian
13 Salah meletakkan dokumentasi
14 Lainnya

J KEAMANAN IT
1 Serangan virus
2 Software illegal
3 Kompromised data
4 Kehilangan data
5 Kehilangan / pencurian data
6 E-mail Pelanggaran yang ditutup-tutupi
7 Internet tidak dapat digunakan
8 Anti virus kadarluarsa
9 Lainnya
K PENANGANAN KELAHIRAN

1 Menerima neonatal yang tidak diharapkan di SCBU

2 Kelahiran trauma (lain)
3 Terlambat 15 menit mendatangkan dokter anak
4 Tidak terdiagnosa kelahiran abnormal
5 Lainnya

L OBAT
1 Resep
2 Resep tidak terbaca
3 Resep salah atau tidak lengkap
4 Tidak ada tanda tangan
5 Alergi tidak ditulis
6 Memberikan Obat
7 Label error
8 Salah obat / jumlah
9 Salah kuantitas
10 Terlambat / bermasalah dalam memperoleh obat
11 Kadaluarsa / Obat rusak
12 Administrasi
13 Salah Pasien
14 Salah obat
15 Salah dosis
16 Salah formulasi
17 Salah menetapkan frekuensi / waktu / kadar
18 Salah rute
19 Obat dihilangkan
20 Obat kadaluarsa
21 Alergi dicatat tetapi perlakuan tetap diberikan
22 Administrasi tidak dicatat
23 Pemantauan dan Anjuran
24 Reaksi obat yang merugikan
25 Salah / hilang anjuran lisan / tertulis
26 Gagal memantau teraphy / efek samping
27 Pasien gagal mengikuti petunjuk
28 Keamanan Obat
29 Obat didapatkan dari pencurian atau penipuan
30 Masalah pengontrolat obat-obatan
31 Masalah pengiriman obat
32 Salah penyimpanan
33 Obat hilang / tidak terhitung
34 Obat tidak diberikan
35 Masalah kunci obat
36 Tak diawasi
37 Lainnya
38 Pasien dipindahkan atau dipulangkan
39 Masalah box MAR CHART atau MDS ( cth : Dosset)
40 Salah mengidentifikasi
41 Lainnya

M ORGANISASI
1 Masalah Lingkungan
2 Banjir
3 Polusi Minyak
4 Polusi cairan
5 Masalah makanan
6 Kegagalan pelayanan (pencahayaan / power / pemanas dll.)
7 Kegagalam sistem “On Call”
8 Lainnya

N MASALAH KEAMANAN (RT, HPI,

1 Adanya pengacau
2 Pencurian
3 Pencurian peralatan milik staff
4 Pencurian barang milik rumah sakit
5 Pencurian barang milik pasien
6 Pencurian kendaraan staff / bagian kendaraan
7 Pencurian kendaraan pinjaman / bagian kendaraan
8 Orang hilang
9 Perusakan
10 Lingkungan tidak aman – ( termasuk keamanan pribadi)
11 Properti hilang atau salah meletakkan
12 Anggota staff gadungan
13 Kerusakan yang tidak disengaja
14 Penggelapan, kecurangan atau Penipuan
15 Laporan yang dibuat-buat
16 Lainnya
17 Alarm keamanan yang salah

O MASALAH PENGGUNAPELAYANAN (ranap, rajal, Ok, Ro, HD,

1 Reaksi alergi
2 Dekubitus ( luka akibat penekanan pada kulit karena terlalu lama
berbaring)
3 Dekubitus didalam perawatan
4 Dekubitus dari tempat lain
5 Terlambat / gagal untuk memulai Cardio Pulmonary
6 Tidak dilakukan perintah resusitasi
7 Kematian yang mencurigakan
8 Masalah yang berhubungan dengan martabat pasien
9 Penggunaan alkohol dan obat yang ilegal
10 Masalah Torniket
11 Masalah pengantar pasien
12 Bunuh diri
13 Usaha bunuh diri
14 Serangan penyakit secara tiba-tiba
15 Pemasangan infus
16 Bengkak
17 Lebam
18 Lainnya
19

P MASALAH STAFF
1 Level yang tidak mencukupi
2 Rekap jabatan / kemampuan yang tidak memadai
3 Kompetensi concern over
4 Supervisi yang tidak memadai
5 Berperilaku di luar seharusnya
6 Lainnya

Q MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG OPERASI

1 List detail Ruang operasi salah
2 Terlambat untuk memindahkan ke daftar
3 Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
4 Terbakarnya alat diathermy
5 Masalah Torniket
6 Salah letak tanda operasi
7 Ada kesalahan dalam melakukan operasi
8 Salah menyeka atau salah menghitung instrumen
9 Thrombosis vena dalam tidak profilaksis
10 Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi
11 Penerimaan akut tidak diharapkan
12 Tidak lengkap persiapan setelah operasi pasien
13 Kardiak ares di OT
14 Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan sesudah operasi
15 Kejadian merugikan selama pemberian obat penenang atau anastesi
16 Lainnya

R MASALAH KEKERASAN
1 Senjata api / senjata berbahaya lainnya
2 Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
3 Dari lainnya
4 Dari pasien
5 Dari staff ke staff
6 Kejahatan fisik
7 Dari lain
8 Dari pasien
9 Dari staff ke staff
10 Pembunuhan oleh pasien
11 Rasis
12 Dari lain
13 Dari pasien
14 Dari staff ke staff
15 Kekerasan pada anak
16 Seksual
17 Dari lain
18 Dari pasien
19 Dari staff ke staff
20 Bullying
21 Dari lain
22 Dari pasien
23 Dari staff ke staff
24 Kekerasan pada orang dewasa
25 Lainnya