ANALISIS DAN EVALUASI DATA INSIDEN TAHUN 2018

NO BULAN INSIDEN JENIS INSIDEN TIPE SUBTIPE

KTC KNC KTD SENTINEL
1 Jan Pasien jatuh dari TT * Jatuh Tempat Tidur
Salah pemberian ID label * Admin Klinik Ident psn/BDRS
pd sampel darah
2 Feb Salah pemberian ID label * Admin Klinik Ident psn/BDRS
pd sampel darah
Salah pemberian ID label * Admin Klinik Ident psn/BDRS
pd sampel darah
Salah pemberian ID label * Admin Klinik Ident psn/BDRS
pd sampel darah
Salah pemberian ID label * Admin Klinik Ident psn/BDRS
pd sampel darah
Salah input nama pasien * Admin Klinik Salah pasien
Bintik" merah pada wajah * Produk Prs Transf/ Rx
& tangan stl transf Darah Alergi
Sesak dan nyeri dada stlh * Produk Prs Transf/ Rx
transfusi Darah Alergi
3 Mar Salah pemberian ID label * Admin Klinik Ident psn/BDRS
pd sampel darah
Salah pemberian ID label * Admin Klinik Salah pasien
pd surat masuk
Salah pemberian ID label * Admin Klinik Ident psn/BDRS
pd sampel darah
Petugas apotik salah baca * Medikasi Salah
resep (propanolol) obat/salah
baca
Rx Alergi stlh pemberian * Medikasi Rx efek
Cefoperazone samping obat
4 Aprl Luka di daerah * Prosedur Salah proses
pemasangan infus Klinis
Salah ambil sampel darah * Prosedur Salah pasien
cross Klinis
Salah beri obat * Medikasi Salah obat
(ketokonasol->ketorolak)
Salah penulisan obat di * Medikasi peresepan
resep (Clanic->Calnex)
Bentol" di pipi stlh transfusi * Produk Prs Transf/ Rx
Darah Alergi
Seluruh badan * Produk Prs Transf/ Rx
merah,gata,panas stlh Darah Alergi
transfusi
Ruam kemerahan sth inj * Medikasi Rx efek
Ranitidin samping obat
5 Mei petugas apotik salah/tdk * Medikasi Salah obat
sesuai beri obat R/(CPZ-
>CPG)
Menggigil stlh transfusi * Produk Prs Transf/ Rx
darah Darah Alergi
6 Jun Terjatuh dari tempat tidur * Jatuh TT
Penulisan R/ tdk lengkap--> * Medikasi Peresepan
tdk ada bentuk sediaan
Petugas beri obat tdk * Medikasi Salah obat
sesuai R/ (Dextafen-
dexametason)
Merah seluruh tubuh, * Produk Prs Transf/ Rx
wajah bengkak stlh Darah Alergi
transfusi
7 Jul Petugas apotik salah baca * Medikasi Salah obat
R/ ( Ciproflox - Cefadroxil)
seluruh badan merah,gatal * Produk Prs Transf/ Rx
stlh transfusi Darah Alergi
8 Agt Salah pemberian btk * Medikasi Salah obat
sediaan obat (sirup->drop)
Pembacaan obat yang * Medikasi Salah obat
salah (apotik)
 Lebam di daerah mata stlh * Produk Prs Transf/ Rx
transfusi darah Darah Alergi
9 Sept Di R/ tdk tertulis jenis * Medikasi Peresepan
sediaan yang diminta
Dokter tdk menuliskan btk * Medikasi Peresepan
sediaan yang diminta
Saat beri obat, petugas tdk * Medikasi Salah jumlah
cantumkan cara minum
obat
Bentol" diseluruh tubuh * Produk Prs Transf/ Rx
dan bengkak di mata stl Darah Alergi
transfusi
10 Okt di R/ tdk tertulis ukuran * Medikasi Peresepan
sediaan yang diminta
Petugas salah beri obat * Medikasi Pemberian
(Protam->Prostacom)
Petugas salah beri obat * Medikasi Pemberian
11 Nov Bayi tertukar * Prosedur Proses
Klinis
Lupa menutup pengaman * Prosedur Proses
inkubator Klinis
Psn jatuh dari TT saat mau * Jatuh Slip
turun dari TT
Petugas Ap salah tulis dosis * Medikasi Salah Dosis
pemberian obat ( 3x1--
>3x6)
12 Des Dokter salah menuliskan * Medikasi Peresepan
dosis obat
29 15 44

Analisis:
Keselamatan Pasien menjadi bagian terpenting dalam Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Dalam
Tahun 2018 di RS Bhayangkara R.Said Sukanto pelaporan Insiden didapatkan Kejadian Nyaris Cedera ( KNC)
sejumlah 29 kejadian dari total 44 kejadian ( 66%) dan Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) sejumlah 15
kejadian dari total 44 kejadian (34%)