NO BULAN INSIDEN JENIS INSIDEN

KTC KNC

1 Jan Pasien jatuh dari TT

Salah pemberian ID label pd sampel darah

2 Feb Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah input nama pasien *

Bintik" merah pada wajah & tangan stl transf

Sesak dan nyeri dada stlh transfusi

3 Maret Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Salah pemberian ID label pd surat masuk *

Salah pemberian ID label pd sampel darah *

Petugas apotik salah baca resep (propanolol) *

Rx Alergi stlh pemberian Cefoperazone

4 April Luka di daerah pemasangan infus *

Salah ambil sampel darah cross *

Salah beri obat (ketokonasol->ketorolak) *

Salah penulisan obat di resep (Clanic->Calnex) *

Bentol" di pipi stlh transfusi

Seluruh badan merah,gata,panas stlh transfusi

Ruam kemerahan sth inj Ranitidin

petugas apotik salah/tdk sesuai beri obat R/(CPZ-

5 Mei *
>CPG)

Menggigil stlh transfusi darah

6 Juni Terjatuh dari tempat tidur

Penulisan R/ tdk lengkap--> tdk ada bentuk sediaan *

Petugas beri obat tdk sesuai R/ (Dextafen-

*
dexametason)

Merah seluruh tubuh, wajah bengkak stlh transfusi

7 Juli Petugas apotik salah baca R/ ( Ciproflox - Cefadroxil) *

seluruh badan merah,gatal stlh transfusi

8 Agustus Salah pemberian btk sediaan obat (sirup->drop) *

Pembacaan obat yang salah (apotik) *

Lebam di daerah mata stlh transfusi darah

9 September Di R/ tdk tertulis jenis sediaan yang diminta *

Dokter tdk menuliskan btk sediaan yang diminta *

Saat beri obat, petugas tdk cantumkan cara minum

*
obat

Bentol" diseluruh tubuh dan bengkak di mata stl

transfusi

10 Oktober di R/ tdk tertulis ukuran sediaan yang diminta *

Petugas salah beri obat (Protam->Prostacom) *

Petugas salah beri obat *

11 November Bayi tertukar *

Lupa menutup pengaman inkubator *

Psn jatuh dari TT saat mau turun dari TT

Petugas Ap salah tulis dosis pemberian obat ( 3x1--

*
>3x6)
12 Desember Dokter salah menuliskan dosis obat *

29
JENIS INSIDEN TIPE SUBTIPE
KTD SENTINEL

* Jatuh Tempat Tidur NO

* Admin Klinik Ident psn/BDRS 1

Admin Klinik Ident psn/BDRS 2

Admin Klinik Ident psn/BDRS 3

Admin Klinik Ident psn/BDRS 4

Admin Klinik Ident psn/BDRS 5

Admin Klinik Salah pasien

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

TIPE INSID
* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Admin Klinik Ident psn/BDRS

7%
Admin Klinik Salah pasien 9%

Admin Klinik Ident psn/BDRS

20%
Medikasi Salah obat/salah baca

* Medikasi Rx efek samping obat 20%

Prosedur Klinis Salah proses

Prosedur Klinis Salah pasien

Medikasi Salah obat

Medikasi peresepan

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

* Medikasi Rx efek samping obat

Medikasi Salah obat

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

* Jatuh TT

Medikasi Peresepan

Medikasi Salah obat

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Medikasi Salah obat

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Medikasi Salah obat

Medikasi Salah obat

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Medikasi Peresepan

Medikasi Peresepan

Medikasi Salah jumlah

* Produk Darah Prs Transf/ Rx Alergi

Medikasi Peresepan

Medikasi Pemberian

Medikasi Pemberian

Prosedur Klinis Proses

Prosedur Klinis Proses

* Jatuh Slip

Medikasi Salah Dosis

 Medikasi Peresepan

15 44
 TIPE JUMLAH
Medikasi 19
Produk Darah 9

Admin Klinik 9

Prosedur Klinis 4

Jatuh 3

TIPE INSIDEN THN 2018

7% 1 Medikasi
9%
2 Produk Darah
3 Admin Klinik
43% 4 Prosedur Klinis
20% 5 Jatuh

20%
BULAN JENIS INSIDEN
NO INSIDEN
KPC KTC KNC KTD

JAN 1 salah baca nama obat di R/ *

2 salah baca nama obat di R/ *

3 salah tulis instr dosis obat *

4 salah dosis *

5 memberikan obat ke pasien lain *

6 reaksi transfusi *

FEB 7 Admin klinis - salah ID *

8 prosedur klinis *

9 jatuh- slip *

10 Laboratorium - salah input hasil *

11 Admin klinis - salah ID *

12 Admin klinis - salah ID *

13 Admin klinis - salah ID *

 14 Admin klinis - salah ID *

15 Laboratorium - salah input hasil *

16 Jatuh *

17 duplikasi obat--salah juml *

18 salah tulis R/ -nama obat *

19 salah penyiapan obat *

MAR 20 jatuh-terpeleset *

21 jatuh- slip *

22 Admin Klinik *

23 seluruh bdn bentol2 post inj ceftri *

24 jatuh - slip *

25 Admin Klinik *

26 Medikasi -salah jadwal beri obat *

27 Jatuh dari TT saat di tinggal ke KM *

28 salah baca tulisan obat di R/ *

pemberian infus bicnat selalu

29 *
bengkak, sdh semua jalur A dan B
 30 gatal dan bentol2 saat transfusi darah *

31 gatal dan bentol2 saat transfusi darah *

5 12 13

Jatuh 6

Medikasi -salah jadwal beri obat 6

Admin --SKP1--ID 7

Produk darah 3

Lain2 3

APR 29 Jatuh dari TT saat di tinggal ke KM *

MEI
IDEN SUBTIPE
TIPE
SENTINEL

prs gun medikasi peresepan- salah obat

peresepan - salah obat

p'berian--salah instr di label

peresepan - salah dosis

medikasi p'antaran-salah psn

transfusi darah produk darah -- rx transfusi

Admin Klinis proses - salah pasien

proses salah pasien --hsl beda

jatuh keterlibatan jth- TT

laboratorium verif + salah input hasil

Admin Klinis proses - salah pasien

Admin Klinis proses - salah pasien

Admin Klinis proses - salah pasien

Admin Klinis proses - salah pasien

laboratorium verif + salah input hasil

Jatuh keterlibatan jth- brankar

medikasi peresepan-salah jumlah

medikasi peresepan- salah tulis nama obat

medikasi penyiapan - salah obat

jatuh keterlibatan jth- KM

jatuh keterlibatan jth- TT

medikasi salah ID pd copy R/

prs gun medikasi efek samping obat

jatuh keterlibatan jth - TT

proses - admin klinik identifikasi pasien

prs gun medikasi pemberian obat

jatuh keterlibatan jth - TT

prs gun medikasi peresepan-salah obat

medikasi &
monitoring dan SOP beri c. bicnat
manajemen
 prs transfusi darah pemberian produk darah --

transfusi darah pemberian produk darah

produk obat -- rx beri

produk ID -- rx SKP

Jatuh keterlibatan jth - TT

SUBTIPE yg lalai
pelapor ruangan dampak
masalah

aspilet--aspar K dr+farm farm apt bl F/poli OT moderat--3

tulisan jelek dokter farm apt rajal/poli internis moderat--3

1x1--3x1 farmasi farm apt bl A/lutfi moderat--3

3x1--1x1 dokter farm apt rajal/poli internis moderat--3

obat A hrsnya ke kmr 1 jd ke kmr 2 perawat kelg edelwiess 2 moderat--3

perawat 2

salah psg label nama pd sampel

perawat perawat ICU B3 mator --4
darah/abdul kohar - suryanto

sampel tertukar perawat lab cemara 2 mayor --4

penunggu psn
pengaman tdk dinaikkan ibu anggrek 1 moderat--3
lain

1,51 --5,87 lab dokter cemara 1 moderat--3

salah psg label nama pd sampel

perawat lab ICU B3 moderat--3
darah/ny suryani --> ny Maryani

salah psg label nama pd sampel

perawat lab ICU B3 moderat--3
darah/ny syamsiah --> ny Sumiyati

salah psg label nama pd sampel

perawat lab ICU A 1 moderat--3
darah/ny mastiur --> ny Mulya
salah psg label nama pd sampel
prwt lab IGD moderat--3
darah/ hasna -anisa

4 --15 Lab perawat cemara 1 mayor --4

psn ditinggal sendiri-gelisah perawat prwt-psn IBS mayor --4

2 obat fungsi sama dlm 1 R/ dokter farm apt rajal/poli internis moderat--3

glucofag hrsnya glimepiride dokter farm Apt rajal/poli internis moderat--3

ketorolac --> neostigmin inj-

farm perawat depo apt OK/LASA moderat--3
kemasan sama

gelap-lampu mati CS-kalak kelg anggrek 1 mayor --4

pengaman tdk dinaikkan ibu CS anggrek 1 moderat--3

salah nama ptgs farm farm apt bl H/rajal lt 2 moderat--3

alergi cefri inj prwt - psn kelg CPS 1 moderat--3

di bawa ortu/ibu ibu kelg anggrek 1 moderat--3

tdk memakaikan gelang ID ke psn perawat kelg IGD mayor --4

salah jadwal / frek perawat kelg VIP Suwarno moderat--3

pengaman tdk dinaikkan ibu perawat anggrek 1 mayor --4

amlodipin--amiodaron dokter + farm farm Apt rajal/poli jant moderat--3

infus bicnat perawat kelg ICU B3 mayor --4

 efek samping---rx transfusi perawat 2

efek samping --rx transfusi perawat 2

6 DR + 2 prwt

pengaman tdk dinaikkan ibu kelg Anggrek 1 4

 Prob/ SKOR
Frekwensi

4 12

4 12

2 6

2 6

2 6

4 8

4 16 1

3 12 2

4 12

3 9

4 12

4 12

4 12
4 12

3 12 2

3 12 2

2 6

3 9

3 12 2

4 12

2 6

3 9

4 12

3 12 2

3 9

3 12 2

4 12

2 8 3
 4 8

sering-4 8

4 16
 MATRIKS GRADING INSIDEN TW 1/2019
DAMPAK
PROB
1 2 3 4 5
5
4 SKP 1
3 SKP 5
INFUS
2 BICNAT
1