NO Jenis Pelayanan Utilasi Unit Cost

1. Konsultasi dan pemeriksaan 9,6 % Rp. 45.000,00

2. DHE/home visit 16,8 % Rp. 70.000,00
3. Perawatan Aplikasi Fluor Topikal 18 % Rp. 90.000,00
4. Perawatan Scalling 18 % Rp. 100.000,00
5. Penumpatan gigi dengan resin 7,2 % Rp 130.000,00
komposit
6. Ekstraksi gigi dengan anastesi 6% Rp. 100.000,00
injeksi

Perhitungan kapitasi selama 1 tahun :

1. Konsultasi dan pemeriksaan

Besar Kapitasi = (Angka utilasi : 12) x Biaya satuan/unit cost

= (9,6 % : 12) x Rp. 45.000,00

= Rp. 360,00

2. DHE/home visit

Besar Kapitasi = (Angka utilasi : 12) x Biaya satuan/unit cost

= (16,8 % : 12) x Rp. 70.000,00

= Rp. 980,00

3. Perawatan Aplikasi Fluor Topikal

Besar Kapitasi = (Angka utilasi : 12) x Biaya satuan/unit cost

= (18 % : 12) x Rp. 90.000,00

= Rp. 1.350,00

4. Perawatan Scalling

Besar Kapitasi = (Angka utilasi : 12) x Biaya satuan/unit cost

= (18 % : 12) x Rp. 100.000,00

= Rp. 1.500,00
 5. Penumpatan gigi dengan resin komposit

Besar Kapitasi = (Angka utilasi : 12) x Biaya satuan/unit cost

= (7,2 % : 12) x Rp. 130.000,00

= Rp. 780,00

6. Ekstraksi gigi dengan anastesi injeksi

Besar Kapitasi = (Angka utilasi : 12) x Biaya satuan/unit cost

= (6 % : 12) x Rp. 100.000,00

= Rp. 500,00

Jumlah kapitasi = Rp. 360,00 + Rp. 980,00 + Rp. 1.350,00 + Rp. 1.500,00 +

Rp. 780,00 + Rp. 500,00

= Rp. 5.470,00