Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

No. KTP :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama Lengkap :

No. KTP :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan Surat Tanda Registrasi
(STR) PIHAK PERTAMA yang sudah selesai proses pengurusan STRnya di Konsil Kedokteran
Indonesia yang bertempat di Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Menteng, Rt. 9/Rw. 2 Gondangdia, Menteng,
Jakarta Pusat.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 10 Oktober 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
6000

(Brianka) (nama terang)

Anda mungkin juga menyukai