DMK

ILMU PENYAKIT DALAM

AGUNG NUGROHO, S.ked

15.710.274

SMF Ilmu Penyakit Dalam

Kepaniteraan Klinik RSUD Sidoarjo
FK UWKS
2017
IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. A

Umur/Tgl. Lahir : 63th / 01-01-1954
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : petani
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Alamat : jl makmur 108 betra sedati
No. rekam medis : 1817525
Pemeriksaan : 12-04-2017
KELUHAN UTAMA

MUNTAH DARAH
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah darah 1 hari SMRS.

Muntah berisi darah berwarna hitam sebanyak 1/4 gelas
aqua dengan frekwensi 1 kali. Menurut pasien keluhan muntah
darah ini di dahului oleh rasa mual. Keluhan muntah darah ini
disertai dengan keluhan BAB yang bercampur darah hitam
seperti kopi 4 jam SMRS. Karena keluhan tersebut di atas
pasien segera dibawa oleh keluarga ke RSUD.
Pasien merasakan badannya semakin lemas, kepala pusing
mbliyur, perut terasa sebah, dan nafsu makan menurun,
disertai keluhan mata kuning sejak 2 bulan lalu.
Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien pernah MRS 2 bulan lalu dengan keluhan

yang sama.
Riwayat hipertensi : (+)
Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat OAT : disangkal
Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat OAT : disangkal
Riwayat sakit seperti pasien : disangkal
Riwayat pengobatan

Pasien mengkonsumsi Obat hipertensi

Riwayat sosial ekonomi

Penderita adalah suami dari 1 istri dan ayah dari 3 anak, bekerja sebagai
petani dan buruh bangunan. pasien menjadi tulang punggung keluarga.
Pasien berobat dengan menggunakan Jamkesmas
Pendidikan terakir SMA
pasien perokok berat lebih dari 20 tahun pada waktu muda dan berhenti
merokok selama 6 tahun terakir.
Rumah pasien berada di dekat persawahan dan tambak.
Pemeriksaan fisik

Status Generalis :
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
TD : 130/80
Nadi : 92x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,8 C
BB : 55 kg
TB : 167 cm
Kepala dan leher

Kepala : konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (+), reflek cahaya

+/+, isokor
Hidung : Tidak ada pendarahan
Mulut : bibir tidak kering, faring tidak hiperemis, tonsil tidak
membesar
Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda trauma,
tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi, tidak ada tanda
peradangan.
 Jantung : suara jantung normal, irama jantung regular, nyeri
dada (-)
Paru :
Inspeksi : jejas (-) memar (-) simetris (-), bekas oprasi (-) , gerak
nafas tertinggal(-) hipertropi otot bantu nafas.
Palpasi : fremitusraba melemah pada kedua lapangan paru-
paru, pergerkan nafas simetris kanan dan kiri, sela ICS melebar.
Perkusi : Perkusi hipersonor pada kedua lapangan
paru, batas paru-hepar pada ICS VII
Auskultasi : Vesikuler (+) melemah pada kedua lapangan paru, ro
nkhi basah sedang pada kedua apeks paru, wheezing (+).
Ekspirasi memanjang (+)
Abdomen

Abdomen
Inspeksi : supple (+)
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : hepar teraba membesar 4 jari di bawah arcus
costa dengan konsistensi kenyal dan splenomegali, nyeri tekan
perut kanan atas
Perkusi : Redup
Genitalia : dalam batas normal
Ekstremitas

Ekstremitas : Superior:
Akral hangat kering merah +/+
Edema -/-
Jejas -/-
Clubbing finger -/-
Eritema palmaris -/-

Inferior:
Akral hangat kering merah +/+
Edema -/-
Jejas -/-
Clubbing finger (-)
Pemeriksaan penunjang
tanggal 13 desember 2016

pemeriksaan hasil Nilai normal

WBC 13.5 4,80 10,80
RBC 2,48 4,2 6,1
HGB 5,9 12,0 18,0
HCT 19,1 37,0 52,0
PLT 277 150 450
ALBUMIN 2,8 4,0 4,9
BILIRUBIN DIRECT 0,56 <= 0,30
BILIRUBIN TOTAL 1,35 <= 1,20
SGOT 28 <= 40
SGPT 14 <= 41
Pemeriksaan penunjang

Fotonya kebesaran dok gak kuat upload

Diagnosa

OBS. HEMATEMESIS + MELENA EC VARISES ESOFAGUS +

ANEMIA
Planing diagnosa

HBs AG, Anti HBs

USG abdomen
Planing terapi

Inf. PZ 14tpm
Octreotid 2 ampul dalam PZ 100cc
Inj. Kalnex 3 x 1 amp
Inj. Vit K 3 x 1 amp
Inj. Antarin 3 x 1 amp
Inj. Sampicilin 3 x 1 amp
Syr sucralfat 3 x C1
Propanolol 2 X 10 mg
Transusi PRC 1 bag / hari s/d HB > 10
Terima kasih