AGUNG NUGROHO, S.

ked
15.710.274

SMF Ilmu Penyakit Dalam

Kepaniteraan Klinik RSUD Sidoarjo
FK UWKS
2017
IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. S

Umur/Tgl. Lahir : 72 th / 30-03-1945
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : petani
Pendidikan : SMp
Status : Menikah
Alamat : Bluru kidul no 15 02/01 sidoarjo
No. rekam medis : 184924
Pemeriksaan : 10-04-2017
KELUHAN UTAMA

BATUK DARAH
Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk darah

sejak 1 hari yang lalu, darah warna merah
segar bercampur dengan dahak, tidak disertai
dengan campuran makanan dan berjumlah
gelas aqua. Darah yang keluar didahului
dengan batuk. Bila di buat nafas terasa nyeri
dan menjalar ke punggung. Pasien tidak
mengeluh sesak.
Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh batuk sudah sejak 1 bulan ini dan

tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk di sertai
dahak warna kekuningan. Pasien tidak pernah berobat
sebelumnya dan hanya mengkonsumsi obat batuk
yang di belu di warung. Disertai dengan demam sejak 3
hari yang lalu, keringat malam hari, nafsu makan
menurun disertai dengan berat badan menurun. Buang
air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna
kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah
(-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB encer
namun tidak disertai dengan lendir maupun darah.
Frekuensi BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi encer
warnanya kekuningan.
Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami batuk darah

sebelumnya.
Riwayat hipertensi : (+)
Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat OAT : disangkal
Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi : + ( ibu )

Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat OAT : disangkal
Riwayat sakit seperti pasien : disangkal
Riwayat pengobatan

Pasien mengkonsumsi Obat hipertensi

Amlodipin
Riwayat sosial ekonomi

Penderita adalah suami dari 1 istri dan ayah dari 3 anak,

bekerja sebagai petani dan buruh bangunan. pasien
menjadi tulang punggung keluarga. Pasien berobat
dengan menggunakan Jamkesmas
Pendidikan terakir SMP
pasien perokok berat lebih dari 20 tahun pada waktu
muda dan berhenti merokok selama 6 tahun terakir.
Pemeriksaan fisik

Status Generalis :
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
TD : 140/70
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 37,7 C
BB : 50 kg
TB : 167 cm
Kepala dan leher

Kepala : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek

cahaya +/+, isokor
Hidung : Tidak ada pendarahan
Mulut : bibir tidak kering, faring tidak hiperemis, tonsil tidak
membesar
Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda trauma,
tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi, tidak ada tanda
peradangan.
THORAX

JANTUNG :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra,
thriil (-).
Perkusi : batas kanan jantung : ICS II linea parasternal
dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula
sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
THORAX

Paru :
Inspeksi : jejas (-) memar (-) simetris (-), bekas oprasi (-) , gerak
nafas tertinggal(-) hipertropi otot bantu nafas.
Palpasi : fremitus raba melemah pada kedua lapangan paru-
paru, pergerkan nafas simetris kanan dan kiri, sela ICS
melebar.
Perkusi : Perkusi hipersonor pada kedua lapangan
paru, batas paru-hepar pada ICS VII
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+).
Suara tambahan rhonki basah (-/+).
Suara tambahan wheezing (-/-).
Suara gesek pleura (-/-).
Abdomen

Abdomen
Inspeksi : supple (+)
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : hepar tidak teraba dan splenomegali, nyeri
tekan epigastrium
Perkusi : timpani
Genitalia : dalam batas normal
Ekstremitas

Ekstremitas : Superior:
Akral hangat kering merah +/+
Edema -/-
Jejas -/-
Clubbing finger -/-
Eritema palmaris -/-

Inferior:
Akral hangat kering merah +/+
Edema -/-
Jejas -/-
Clubbing finger (-)
Pemeriksaan penunjang
tanggal 13 desember 2016

pemeriksaan hasil Nilai normal

WBC 8,49 4,80 10,80
RBC 4,98 4,2 6,1
HGB 14,5 12,0 18,0
HCT 44,2 37,0 52,0
PLT 203 150 450
Gula Darah Sewaktu 138 < 140 mg/dL
Planing diagnosa

SPS
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa

Tuberkulosis paru dengan hemoeptoe

Planing terapi

IVFD PZ 21 tetes/menit.
Inj. Traneksamat 1A/8jam
Codein tab 3dd1
Terapi OAT kategori 1
ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis
Kuman berbentuk batang
Panjang 1-4 mikron
Terdiri dari asam lemak
Kuman > tahan asam kuat thdp ggn kimia dan fisis
Aerob suka terhadap jaringan kaya O2
Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit intra seluler
 Inhalasi basil TB Alveolus Fagositosis oleh makrofag

Basil TB berkembang biak Destruksi basil TB

Destruksi makrofag

Resolusi Pembentukan tuberkel Kelenjar limfe

Kalsifikasi

Perkijuan Penyebaran hematogen

Kompleks Ghon

Pecah

Lesi di hepar, lien, ginjal

Lesi sekunder
tulang, otak dll

Patogenesis tuberkulosis
Tuberkulosis primer

Kuman TB kontak dengan makrofag :

1. Kuman mati
2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh
paru membentuk sarang TB kecil / efek
primer Kel get bening (limfangitis lokal /
regional) Kompleks primer
- Sembuh
- Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi)
- Komplikasi penyebaran (limfogen,
bronkogen, hematogen, tertelan TB usus
Tuberkulosis pascaprimer

Kuman TB (dormant) sarang dini

Teresorbsi sembuh tanpa cacat
Meluas sembuh cacat
Meluas perkejuan
Perkejuan :
Aktif
Sembuh menjadi padat / membungkus diri
tuberkuloma
Komplikasi : - jamur
- batuk darah
GEJALA TB PARU

1. Gejala utama (sering ditemukan)

Batuk 3 minggu
2. Gejala tambahan
- Dahak campur darah
- Batuk darah
- Sesak napas
- Nyeri dada
- Badan lemah, nafsu makan turun,
BB turun, malaise, keringat malam, demam
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif )

- Kultur : BTA positif kultur positif
BTA negatif kultur negatif
Pemeriksaan radiologis
Aktif (infiltrat, kavitas)
Tidak aktif (fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura)
Pemeriksan darah : LED, limfositosis
Histopatologis (diagnostik) granuloma, perkijuan
Uji tuberkulin : ???
Serologis : (PAP, Bactec, PCR)
KLASIFIKASI TB PARU

TB PARU BTA POSITIF

- minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)
- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB
- spesimen dahak (-) & biakan +

TB PARU BTA NEGATIF

- 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB
 BEKAS TB

Bakteriologis (mikroskopis & biakan) negatif

Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat kelainan paru
yang ditinggalkan
Radiologis lesi TB inaktif / serial foto sama / tidak berubah
Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih mendukung
PADUAN PENGOBATAN TB

1. TB Paru BTA (+)

Paduan yang diberikan :
2RHZE/4RH
2RHZE/4R3H3 (Program P2TB)
Diberikan pula pada :
TB Paru BTA (+) kasus baru
TB Paru BTA (-) lesi luas
TB di luar paru
Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 bulan :
2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3
TB dengan lesi luas
TB dengan komorbid
TB kasus berat
2. TB Paru BTA negatif lesi minimal
Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH
alternatif : 2RHZE/4R3H3
6 RHE
3. TB Paru kasus kambuh
Paduan yang diberikan :
2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 3RHZE/6RHE
Jika ada hasil uji resistensi minimal 4 OAT yang sensitif
fase intensif 3 bulan
Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (Program P2TB)
4. TB Paru gagal pengobatan
Pengobatan berdasarkan uji resistensi minimal 4-5 OAT dengan
2 OAT yang sensitif diberikan minimal 1-2 tahun
Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3 (program P2 TB)
Pertimbangkan pembedahan
Rujuk dr.spesialis
5. TB Paru putus berobat

Putus berobat < 2 minggu OAT diteruskan sesuai jadwal

Lama putus Lama minum BTA Ro Th/

berobat OAT

> 2 minggu > 4 bulan - tak aktif OAT stop

> 2 minggu > 4 bulan + OAT awal
lebih lama
> 2 minggu < 4 bulan + OAT awal
paduan sama
> 1 bulan < 4 bulan - + OAT awal
paduan sama
2-4 minggu < 4 bulan - OAT diteruskan
sesuai jadwal
6. TB Paru kronik
Bila uji resistensi belum ada : RHZES
Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT sensitif + obat pilihan ke 2
Pertimbangkan pembedahan
Rujuk spesialis
7. MDR TB
Belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi
Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat pilihan kedua
Jika diberikan obat pilihan kedua + 12 bulan
Rujuk spesialis
TB PARU DLM KEADAAN KHUSUS

TB paru milier
Diabetes melitus
Kehamilan dan menyusui
Gagal ginjal
HIV/AIDS
Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB)
Gangguan fungsi hati
PENGOBATAN TB PARU DLM
KEADAAN KHUSUS

1. Wanita hamil semua aman kecuali amino-

glikosida misal: streptomisin
2. Wanita menyusui semua aman
Pengobatan pencegahan INH untuk bayi
3. Wanita pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan hormonal
kontrasepsi menurunkan efektivitas
kontrasepsi
4. Penderita infeksi HIV/AIDS
Sama seperti penderita TB lainnya kecuali
thiacetazon
5. Penderita TB dengan DM
- Rifampisin mengurangi efektivitas sulfonil
urea, sehingga dosis perlu di kan
6. Penderita TB dengan gangguan ginjal
- OAT yang aman 2 RHZ/6 HR
- E dan S dapat diberikan dengan dosis
sesuai faal ginjal di bawah pengawasan
7. Penderita TB yg memerlukan kortikosteroid
- Meningitis TB
- TB millier dgn tanda gagal napas /
meningitis
- Pleuritis eksudativa (efusi pleura)
- Perikarditis TB
8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik
- Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali
pemberian OAT dihentikan
- Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali, pemberian
OAT diteruskan dengan pengawasan ketat
- Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE
- Hepatitis akut S dan E maksimal 3 bulan
hepatitis sembuh tambahkan R dan H
Hepatitis imbas obat OAT (drug induce hepatitis)
kelainan hati OK obat hepatotoksik

Penatalaksanaan
1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT stop
2. Bila klinis (laboratorium ada kelainan )
- Bilirubin > 2 X OAT stop
- SGOT / SGPT > 5 X OAT stop
- SGOT / SGPT > 3 X gejala + OAT stop
- SGOT/ SGPT > 3 X gejala - OAT
teruskan tapi perlu pengawasan
INDIKASI PEMBEDAHAN

Indikasi mutlak
- Telah diobati OAT adekuat BTA tetap +,
misal TB paru kasus gagal, kronik , MDR
- Batuk darah masif tak dpt diatasi
- Empiema dgn fistula bronkopleura
konservatif gagal
Indikasi relatif
- Batuk darah berulang BTA
- Kerusakan satu paru / lobus dgn keluhan
- Sisa kaviti yg menetap
Dosis OAT

Dosis OAT Berat

> 60 kg 40-60 kg < 40 kg Intermitent

Rifampisin 600mg 450mg 300mg 600mg/kali

INH 300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali
Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg
Etambutol 1500mg 1000mg 750mg 40mgkg/BB
Streptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB
Efek samping & kontra
indikasi OAT