CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSIA ‘Bunda arif’ PURWOKERTO

BRONKHITIS
2017

Diagnosis Awal: ..................................... Kode ICD 10: ...................... Rencana Rawat: 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
.................... ............... .............. ........ hari ........... .......... ..................
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Hari Sakit: .... Hari Sakit: .... Hari Sakit: .... Hari Sakit: ....
Diagnosis:
 Penyakit Utama ................. ................. ................. .................
 Penyakit Penyerta ................. ................. ................. .................
 Komplikasi ................. ................. ................. .................
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ..........
 Konsultasi ................. ................. ................. ................. ..........
Pemeriksaan Penunjang: ..........
Darah Lengkap
Tindakan: Pasang IVFD ............. .............. Lepas IVFD ..........
Obat – obatan:
 IVFD........ ................. ................. ................. ................. ..........
 Antitusif...... ................. ................. ................. .................
 Nebulizer 3x… ................. ................. ................. .................
 Paracetamol 3 X . . . ................. ................. ................. .................
 ................ ................. ................. ................. .................
 ................ ................. ................. ................. .................
 ................ ................. ................. ................. .................
 ................ ................. ................. ................. .................
 ................ ................. ................. ................. .................
Nutrisi: ..........
Mobilisasi ..........
Hasil (Outcome):
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Sesak nafas (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Batuk (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Kontrol bila ada
Penjelasan Penyakit Gizi Faktor risiko
Pemulangan: keluhan
Varians: ................. ............ .............. .............
................. ............ .............. .............
................. ............ .............. .............

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosa Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
.................  Utama Bronkhitis J40  Visite/konsul : Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ................ ........  Visite/konsul : Pemeriksaan Fisik 89.7
................. ................ ........  Pemeriksaan Darah Lengkap 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi . . . . . . . . . . . . . . . . ........  Pemasangan IVFD 99.18
Verifikasi: ................ ........  Nebulizer
93.94
.................