JURNAL READING

Clinical review : The meaning of acid-base abnormalities in the intensive care

unit - effects of fluid administration

Kelompok 4

KETUA : FAUZAN MIFTAHULFALAH 1102017089

SEKRETARIS: GRANDY ILHAM HUTAMA 1102017099
ANGGOTA : MUHAMMAD AQIL IRWANSYAH T 1102017146
RAHMA HAZFANI HASIBUA 1102017185
SELA SYAHVIRA AMALIA 1102017212
SHOFURA BALQIST RASTA 1102017217
PRAYOGA ARYANDIKA 1102017174
ANDRE CESARIO 1102017024

Fakultas Kedokteran
Universitas YARSI Jakarta
2019
Clinical review : The meaning of acid-base abnormalities in the intensive care
unit – effects of fluid administration

Thomas J Morgan

ABSTRAK
Pendekatan kimia fisik kuantitatif Stewart membuat kita memahami sifat asam-basa dari cairan
intravena. Dalam analisis Stewart, tiga variable asam-basa independen adalah tekanan CO2
parsial, konsentrasi total asam lemah nonvolatile (ATOT) dan perbedaan ion kuat (SID).
Meningkatkan dan menurunkan ATOT sambil menahan SID konstan menyebabkan asidosis
metabolic dan alkalosis. Infus cairan menyebabkan efek asam-basa dengan memaksa SID
ekstraseluler dan ATOT menuju SID dan ATOT cairan yang diberikan. Jadi, cairan dengan pH
sangat berbeda dapat memiliki efek asam-basa yang sama. ZeroSID kristaloid seperti saline
menyebabkan asidosis dilatasi dengan menurunkan SID ekstraseluler yang cukup untuk
mengatasi alkalosis metabolic pengenceran ATOT. Kristaloid seimbang harus mengurangi SID
ekstraselular pada tingkat yang justru menangkal alkalosis dilatasi AroT. Secara eksperimental,
SID kristaloid yang dibutuhkan adalah 24 mEqh. Bila anion organik seperti L-laktat ditambahkan
ke cairan, mereka dapat dianggap sebagai ion lemah yang tidak berkontribusi terhadap SID
cairan, asalkan dimetabolisme pada infus. Dengan koloid kehadiran AToT merupakan
pertimbangan tambahan. Persiapan albumin dan gelatin mengandung AToT, sedangkan sediaan
pati tidak. Hextend adalah persiapan hetastarch yang seimbang dengan L-lactate. Ini mengurangi
atau menghilangkan asidosis metabolik terkait infus, dapat memperbaiki aliran darah mukosa
lambung, dan meningkatkan kelangsungan hidup pada endotoksemia eksperimental. Stored
whole blood memiliki SID yang sangat tinggi efektif karena bahan pengawet tambahan.
Transfusi volume besar sehingga menyebabkan alkalosis metabolik setelah metabolisme OT
mengandung sitrat, suatu kecenderungan yang berkurang namun tidak dihilangkan dengan sel
darah merah. Dengan demikian, pendekatan Stewart tidak hanya menjelaskan fenomena asam
basa yang disebabkan fluida tetapi juga menyediakan kerangka kerja untuk perancangan cairan
untuk efek asam-basa spesifik.

Pengantar

Ada kesalahpahaman yang terus-menerus terjadi diantara personel perawatan bahwa sifat asam-
basa sistemik cairan ditentukan melalui pH-nya. Beberapa bahkan menganjurkan cairan ‘pH
seimbang’ terutama saat menggunakan pompa bypass kardiopulmoner. Ekstrem pH dapat
menyebabkan tromboflebitis dan nekrosis jaringan ekstravasasi, dan pemberian cepat adalah
risiko hemolysis. Yang perlu dipahami adalah bahwa cairan dengan nilai pH yang jauh berbeda
dapat memiliki efek asam-basa sistemik yang sama. Dan sampai saat ini, tantangannya adalah
meneemukan dasar logis untuk memprediksi sifat asam-basa dari cairan intravena.

Pendekatan Stewart secara singkat

Hanya ada tiga variable independen yang bila dikenakan pada lingkungan kimia fisik cairan
tubuh dapat mendikte status asam-basa. Mereka adalah perbedaan ion kuat (SID), konsentrasi
asam lemah total (ATOT), dan tekanan CO2 parsial. Interaksi antara SID, ATOT, dan PCO2
adalah satu-satunya penentu pH serta variable lainnya seperti HCO3-.

Perbedaan Ion Kuat

Elemen seperti Na+, K+, Ca2+, Mg2+, dan Cl-, ada adalam cairan tubuh sebagai entitas
terionisasi sepenuhnya. Anion dengan nilai pKa 4 atau kurang, misalnya sulfat, laktat, dan B-
hidroksibutirat. Stewart menggambarkan semua senyawa tersebut ‘ion kuat’. Dalam cairan tubuh
ada kejernihan kation yang kuat, dihitung oleh SID. SID = (kation kuat) – (anion kuat). SID yang
dihitung dari konsentrasi ion kuat diukur dalam plasma.

Tekanan CO2 Parsial

Arteri PCO2 (PaCO2) adalah nilai ekuilibrium yang ditentukan oleh keseimbangan antara
produksi CO2 (15.000 mmol/hari) dan eliminasi CO2 melalui paru-paru.

Konsentrasi Asam Lemah Total (ATOT)

Komponen cairan tubuh memiliki konsentrasi asam nonvolatile (yaitu non-CO2) yang berbeda-
beda. Dalam plasma ini terdiri dari albumin, dan fosfat anorganik. Hal yang sama berlaku untuk
cairan interstisial. Pada sel darah merah sumber utamanya adalah hemoglobin. Konsentrasi asam
lemah total nonvolatile atau ATOT = [HA] + [A-]. Meskipun [A-] bervariasi dengan pH, ATOT
tidak, dank arena itu pula disebut variable independen.

Ion Lemah

Ruang SID diisi oleh ion lemah, salah satunya adalah A-. satu-satunya ion lemah kuantitatif
penting lainnya adalah HCO3-. Untuk menjaga netralisis listrik, muatan bersihnya harus selalu
sama dengan SID.

Persamaan Stewart

Stewart mengemukakan enam persamaan simultan. Mereka adalah aplikasi dari UU Aksi Massa
untuk pemisahan asam lemah air, H2CO3, HCO3-, dan nonvolatile, ditambah dengan ekspresi
untuk ATOT dan pernyataan netralitas listrik. Jika PCO2, SID, dan ATOT diketahui, maka
persamaan dapat dipecahkan untuk enam faktor yang tidak diketahui ; [A-], [HCO3-], [OH-],
[CO3 2-], [HA], dan yang terpenting [H+].

SBE (Standard Base Excess)

Gangguan asam-basa metabolik timbul akibat kelainan pada SID dan A TOT, baik salah satu
maupun keduanya. Untuk mengukur status asam-basa metabolik SID maupun A TOT tidak
memerlukan pengukuran individual namun standar base excess (SBE) sudah cukup. Ini dihitung
dari dasar penyisihan buffer dengan mengasumsikan konsentrasi hemoglobin ekstraselular rata-
rata 50 g/L. Rumus perhitungan (nilai SBE dan DHCO3 dinyatakan dalam mEq/L):

SBE = 0,93 x {[HCO3-] + 14,84 x (pH – 7,4) – 24,4}

Rentang referensinya adalah -3,0 sampai +3,0 mE. Penyimpangan SBE dari nol merupakan
perubahan SID ekstraselular yang diperlukan untuk menormalkan status asam-basa metabolik
tanpa mengubah ATOT. Jika SBE di bawah -3,0 mEq/L maka terjadi asidosis metabolik, baik
primer maupun kompensator. Penyimpangan di bawah nol adalah peningkatan SID ekstraselular
yang diperlukan untuk memperbaiki asidosis. Jika SBE lebih besar dari 3,0 mEq/L maka terjadi
alkalosis metabolik.

SID/ATOT Kelainan Akibat

SID Meningkat Alkalosis metabolic
SID Menurun Asidosis metabolic
ATOT Meningkat Asidosis metabolic
ATOT Menurun Alkalosis mrtabolik

Efek kristaloid dari perspektif Stewart.

Tidak ada kristaloid yang mengandung pembengkakan AToT Crystalloid sehingga menurunkan
Aron plasma yang menyebabkan alkalosis metabolik. Bersamaan dengan itu, SID plasma dan
ekstraselular dipaksa menuju SID kristaloid infus, terutama oleh perubahan diferensial pada Na+
dan Cl-. Jika perubahan ini meningkatkan SID maka efek pengenceran AToT ditingkatkan, dan
jika menurunkan SID maka mereka melawannya.

Asidosis ‘dilatasi’
Telah dilaporkan pada banyak kesempatan bahwa infus saline berskala besar dapat menyebabkan
asidosis metabolic. Mekanisme nya bukan pengenceran bikarbonat seperti yang biasa diduga.
Fakta utamanya adalah bahwa SID saline adalah nol, hanya karena konsentrasi kation yang kuat
(Na+) sama persis dengan konsentrasi anion kuat (Cl-). Oleh karena itu, volume besar dari garam
mengurangi SID plasma dan ekstraseluler. Bahkan jika ada penjelasan alternative, seperti
asidosis tubulus ginjal atau kehilangan cairan enteric, infus saline akan memperburuk masalah.
Solusi NaCl hipotonik juga memiliki SID nol. Seperti larutan dekstrosa, manitol dan air,
memiliki SID nol. Infus cairan ini mengurangi plasma dan SID ekstraseluler dengan mekanisme
equilibrasi yang sama, terlepas dari apakah plasma (Cl-) naik atau turun, memaksa asam basa kea
rah asidosis metabolic.

KCL dan alkalosis metabolic

Ilustrasi lainnya, misalkan batas maksimal defisit kalium 200 mmol total tubuh dengan
menggunakan KCI. Jika [K+] ekstraselular meningkat sebesar 3 mmol/L selama proses
berlangsung, kira-kira 50 mmol K+ telah ditahan di ruang ekstraselular 17L dan sekitar 150 mmol
telah melintasi ke dalam sel. Ini berarti bahwa 150 mmol Cl- tertinggal di ruang ekstraselular,
yang sekarang tidak disertai oleh kation yang kuat. Ini menurunkan SID ekstraselular dan dengan
demikian SBE sekitar 9 mEq/L.

Memilih Kristaloid resuitasi seimbang

Dengan tidak adanya disfungsi hati yang parah, SID efektif kira kira 27 mEq/l. Sedikit alkanisasi
sulit ditunjukkan di laboratorium dan terutama dalam studi klinis, namun bukti yang ada
menunjukkan bahwa larutan hartmann mengurangi atau menghilangkan asidosis metabolik
terkait infus.
Status asam-basa pasien sebelom resusitasu adalah pertimbangan. Jika ada asidosis metabolik
yang sudah ada sebelumnya, yang disebabkan oleh ketoasidosis diabetes atau syok hipovolemik,
maka cairan dengan SID efektif lebih tinggi isolit E atau Plasma-Lyte 148 akan memperbaiki
lebih cepat.

Mengatasi kekurangan saat ini

Namun, karena larutan 3 memerlukan penyimpanan CO2-kedap air, larutan 2 mungkin lebih
baik, asalkan pH yang lebih tinggi tidak menghalangi pemberian perifer yang cepat. Cairan
semacam itu bisa menjadi kristaloid lini pertama dalam semua skenario infus volume besar,
termasuk penggantian cairan intraoperatif, hemodilusi normovolaemik akut dan bypass
kardiopulmoner, serta resusitasi syok hipovolemik dan distributif, ketoasidosis diabetes dan
koma nonketotik hipermolar. Penyempitan akan mencakup pemilihan [Na+] dan nilai [Cl-] yang
sesuai untuk memenuhi persyaratan osmolalitas yang bervariasi. SID standar untuk efek asam-
basa netral adalah 24 mEq / l, mungkin dengan variasi di atas atau di bawah untuk memperbaiki
gangguan asam-basa yang sudah ada sebelumnya.

Koloid
Sama seperti dengan kristaloid, SID efektif koloid adalah properti asam-dasar yang mendasar.
Hal ini dipengaruhi oleh dua faktor . Pertama, volume infus yang lebih rendah biasanya
diperlukan untuk efek hemodinamik yang sama, mengurangi fungsi pemaksaan kesetimbangan
SID. Kedua, molekul koloid itu sendiri mungkin merupakan asam lemah. Dengan kata lain
beberapa koloid mengandung ATOR, seperti halnya preparat albumin dan gelatin (Tabel 6).
Alkalosis AToT dilatasi dikurangi atau dihilangkan bila cairan ini diinfuskan, paling tidak sampai
koloid menghilang dari ruang ekstraselular. Namun, nilai SID dari koloid asam lemah yang
tersedia secara komersial semuanya secara signifikan lebih besar dari nol (Tabel 6). Pada infus,
SID yang diangkat akan cenderung mengimbangi efek asam-basa dari infus AToT. Akibatnya,
kecendrungan keseluruhan kolase albumin standar berbasis gelatin menyebabkan asidosis
metabolic. Mungkin serupa dengan garam. Oleh karena itu efek asam-basa mereka mungkin
serupa dengan garam dan koloid asam lemah.

Darah
Kation natrium yang menyertainya menambahkan sekitar 40 mEq/l ke SID efektif dari seluruh
darah. Untuk alasan ini, tidak mengherankan bahwa volume besar transfusi darah secara
keseluruhan biasanya menghasilkan alkalosis metabolik. Dengan sel darah merah yang dikemas,
persiapan sel darah merah standar dikebanyakan Negara, beban pengawet per unit berkurang.
Meskipun demikian, penggantian volume besar dengan sel darah merah yang dikemas masih
menghasilkan alkalosis metabolic. Jika disfungsi hati cukup parah untuk menghambat atau
terlalu menghambat metabolisme sitrat, maka masalahnya menjadi hipokalemia terionisasi dan
asidosis metabolik.

Kesimpulan

Merangsang cairan untuk hasil asam-basa spesifik sekarang lebih mengutamakan sains daripada
seni.
Singkatan
ATOT = konsentrasi total asam lemah
CO2TOT = konsentrasi total CO2
PaCO2 = tegangan CO2
PCO2 = tekanan parsial CO2
SBE = kelebihan standar
SID = perbedan ion kuat