No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan Bersihan Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong atau berikan 1. Pengetahuan yang
nafas b/d adanya sekresi keperawatan selama .. x 24 perawatan mulut yang baik diharapkan akan
cairan jam diharapkan bersihan setelah batuk. membantu mengembagkan
jalan nafas kembali efektif. 2. Napas dalam dan perlahan kepatuhan klien terhadap
Dengan kriteriahasil : saat duduk setegak mungkin rencana terapetik
1. Memberi posisi yang 3. Auskultasi paru sebelum 2. Memungkinkan ekspansi
nyamana yang dan sesudah batuk paru lebih luas.
memudahkan 4. Jelaskan kepada kelien 3. Pengkajian ini membantu
peningkatan tentang kegunaan batuk mengevaluasi keefektivan
pertukaran jalan yang efektif dan mengapa upaya batuk klien
udara. terdapat penumpukan 4. Hygine mulut yang baik
2. mendemontrasikan sekrest di dalam saluran meningkatkan rasa
batuk efektif, pernapasan kesejahteraan dan
menyatakan strategi mencega bau mulut
untuk menurunkan
kekentalan sekresi.
2 Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji dan pantau kehilangan 1. Kehilangan banyak darah
cairan dan elektrolit b/d keperawatan selama ....x24 cairan berlebihan seperti dapat mengakibatkan syok
kerusakan vaskuler jam, tidak terjadi gangguan perdarahan. hipovolemi
keseimbangan cairan dan 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Kehilangan cairan yang
elektrolit dengan kriteria misalnya dengan periksa banyak dapat
hasil: nadi, tekanan darah,warna mengakibatkan syok baik
a. Tidak terdapat kulit, turgor kulit, tingkat syok hipovolemik.
kehilangan darah/ kesadarandan suhu. Dapat dimanifestasikan
cairan berlebih 3. Berikan cairan parenteral oleh peningkatan nadi,
b. TTV berada pada sesuai indikasi. penurunan tekanan darah,
rentang normal 4. Pantau pemeriksan lab cianosis,disorientasi,peka
c. Kondisi cairan dan seperti kondisi elektrolit. rangsang dan penurunan
elktrolit normal kesadaran
 3. Menggantikan kehilangan
cairan.
4. Mencegah gangguan
cairan dan elektrolit dari
larutan hipotonik /
hipertonik
3 Gangguan rasa nyaman b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat intensitas nyeri 1. Ambang nyeri setiap orang
Nyeri, Proteinuria, keperawatanselama … x pasienPertahankan posisi berbeda, dengan demikian
Penimbunan asam folat 24 jam diharapkan Tidak semi fowler akan dapat menentukan
terjadi nyeri atau ibu dapat 2. Jelaskan penyebab nyerinya tindakan perawatan yang
mengantisipasi nyerinya. 3. Ajarkan ibu mengantisipasi sesuai dengan respon pasien
Dengan kriteria hasil : nyeri dengan nafas dalam terhadap nyerinya.
1. Skala nyeri ibu bila HIS timbul 2. Ibu dapat memahami
berkurangTidak 4. Bantu ibu dengan penyebab nyerinya
ditemukan adanya mengusap/massage pada sehingga bisa kooperatif
akumulasi cairan, bagian yang nyeri. 3. Dengan nafas dalam otot-
bunyi nafas terdengar otot dapat berelaksasi,
jelas. terjadi vasodilatasi
2. Ibu mengerti penyebab pembuluh darah, expansi
nyerinya paru optimal sehingga
3. Ibu mampu beradaptasi kebutuhan 02 pada jaringan
terhadap nyerinya. terpenuhi
4. Untuk mengalihkan
perhatian pasien.
4 Kelebihan Volume cairan b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Indikator dari volume
peningkatan Renin keperawatanselama … x 24 2. Kaji peningkatan suhu dan cairan sirkulasi
Angiotensin ditandai dengan jam diharapkan oedema durasi demam, berikan
2. Meningkatkan kebutuhan
oedema. klien kembali normal kompres hangat sesuai
metabolisme dan diforesis
indikasi, pertahankan
yang berlebihan
pakaian tetap kering,
 pertahankan kenyamanan dihubungkan dengan
suhu lingkungan demam dalam
3. Ukur haluan urine dan berat meningkatkan kehilangan
jenis urinePantau cairan yang berlebihan
pemasukan oral dan 3. Peningkatan berat jenis
memasukan cairan urine atau penuruna
sedikitnya 2500 ml/hari haluaran urine
4. Anjurkan klien tidak makan menunjukan perubaha
makanan yang mengandung perfusi ginjal atau volume
asin. sirkulasi.
5. Kolaborasi dengan tim
4. Makanan yang
medis lainnya dalam
mengandung asin akan
pemberian obat-obatan
mensekresi klien untuk
sesuai indikasi, missal :
minum terus menerus.
antipiretik (aceta minofen) 5. Untuk membantu
mengurangi demam dan
respon metabolisme,
menurunkan cairan tak
kasat mata.
5 Resiko cidera pada janin b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor DJJ sesuai indikasi. 1. Peningkatan DJJ sebagai
tidak adekuatnya perfusi keperawatanselama … x 24 2. Kaji tentang pertumbuhan indikasi terjadinya hipoxia,
darah ke plasma jam diharapkan janin. prematur dan solusio
Injury/Cidera tidak terjadi 3. Anjurkan klien tidur miring plasenta.
pada janin. kekiri 2. Penurunan fungsi plasenta
4. Istirahatkan klien mungkin diakibatkan
5. Kolaborasi dengan medis
karena hipertensi sehingga
dalam pemeriksaan USG
timbul IUGR.
dan NST. 3. Dengan tidur miring kekiri
diharapkan vena cava
 dibagian kanan tidak
tertekan oleh uterus yang
membesar sehingga aliran
darh ke palasenta menjadi
lancar.
4. Dengan mengistirahatkan
klien diharapkan
metabolisme tubuh
menurun dan peredaran
darah keplasenta menjadi
adekuat sehingga
kebutuhsn oksigen untuk
janin dapat dipenuhi.
5. USG dan NST untuk
mengetahui keadaan atau
kesejahteraan janin.
6 Resiko tinggi cedera b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji derajat gangguan 1. Mengidentifikasi risiko di
Gangguan Perfusi ditandai keperawatanselama … x 24 kemampuan, tingkah laku lingkungan dan
dengan Nyeri, Syok, jam diharapkan tidak
impulsive dan penurunan mempertinggi kesadaran
Penimbunan asam Folat, dan beresiko cidera dengan
Prpteinuria kriteria hasil : persepsi visua. Bantu perawat akan bahaya.
1. Dapat beradaptasi 2. Klien dengan gangguan
keluarga mengidentifikais
dengan lingkungan kognitif, gangguan
risiko terjadinya bahaya
untuk mengurangi risiko persepsi adalah awal
yang mungkin timbul
cidera 2. Hilangkan sumber bahaya terjadi trauma akibat tidak
2. Tidak mengalami cidera lingkungan bertanggung jawab
3. Alihkan perhatian saat
terhadap kebutuhan
perilaku yang dapat
keamanan dasar
 mengancam. 3. Mempertahankan
4. Kaji efek samping obat,
keamanan dengan
tanda keracunan (tanda
menghindari konfontasi
ekstrapiramial, hipertensi
yang meningkatkan risiko
ortostatik)
terjadinya trauma
4. Klien yang tidak dapat
melaporkan tanda atau
gejala obat dapat
menimbulkan kadar
toksisitas pada ibu hamil.