BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang Becak

Alamat : Langsa lama

Suku : Aceh

Masuk RS : 14 Mei 2018 Pukul : 11.00 WIB

No. CM : : 0-50-89-66

B. ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Perut membesar

Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Langsa dengan keluhan

perut membesar sejak kurang lebih 4 hari ini, dan seperti

menyesak. Os juga mengeluhkan muntah bercampur darah

yang di alami pasien 2 hari yang lalu dan memberat sejak 7

jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah darah berwarna

kehitaman dengan frekuensi 2 kali,banyaknya ± 1 sendok

kecil setiap kali muntah. Selain itu pasien juga mengeluhkan

BAB berwarna hitam, dengan frekuensi ± 2 kali dan

 konsistensi nya lembek, banyaknya ± setengah gelas besar

setiap kali BAB. Os juga mengeluhkan cepat lelah,otot

melemah,dan sulit tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hepatitis (-)

 Hipertensi (-)

 DM (-)

 Penyakit Jantung (-)

Riwayat transfuse darah : 4 Kantung

Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

Riwayat Pengguanaan Obat : Ada os tidak ingat nama obatnya.

Riwayat Sosial dan Kebiasaan : pasien seorang tukang becak,os suka makan

berlemak, sebelumnya perokok aktif dari umur 15 tahun dengan jumlah konsumsi rokok

perharinya sebanyak 1 bungkus,namun sudah diberhentikan 8 bulan terakhir. Pasien juga

jarang olahraga.

C. ANAMNESA ORGAN

Jantung Tidak Ada Kelainan Tulang Tidak Ada Kelainan

Sirkulasi Tidak Ada kelainan Otot Melemah

Saluran Pernafasan Sesak Darah Tidak Ada Kelainan

Ginjal dan Saluran Kencing berwarna
Endokrin Tidak Ada Kelainan
Kencing seperti the
Saluran Cerna Tidak Ada Kelainan Genetalia Tidak Ada Kelainan
Hati dan Saluran Hati teraba Panca indra Tidak Ada Kelainan
 Empedu
Sendi Tidak Ada Kelainan Psikis Tidak Ada Kelainan

D. KEADAAN UMUM

STATUS PRESENT KEADAAN PENYAKIT

KU : Tampak lemas Anemia : Ada

Sensorium : Compos Mentis Edema : Tidak Ada
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterus : Ada
Temperature : 36,5℃ Asites : Ada
Pernafasan : 20 x/ menit Eritema : Tidak ada
Nadi : 85 x / menit Sianosis : Tidak ada
BB : 75 kg Turgor : Baik
Tinggi Badan 165 cm Sikap tidur paksa : Tidak ada

E. KEADAAN GIZI

Berat Badan : 75 kg

Tinggi Badan : 165 cm

𝐵𝐵
RBW = × 100%
𝑇𝐵−100

75
× 100% = 115% (Gizi Baik)
165−100

F. PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA LEHER
Inspeksi Inspeksi
Rambut : Ada (Distribusi merata) Struma : Tidak ada kelainan
Wajah : Tidak ada kelainan Kelenjar Limfe : Tidak ada kelainan
Alis mata : Tidak ada kelainan Posisi trakea : Midline
Bulu mata : Tidak ada kelainan
Mata : Anemis (+/+), ikterik (+/+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Bibir : Sianosis (-)
Lidah : Tidak ada kelainan

THORAX
THORAX DEPAN THORAX BELAKANG
Inspeksi Inspeksi
- Bentuk : Simetris - Bentuk : Simetris
- Otot bantu nafas : Tidak ada - Otot bantu nafas : Tidak Ada
- Venektasi : Tidak ditemukan - Venektasi :Tidak ditemukan

Palpasi Palpasi
Paru Paru
- Nyeri tekan : Tidak ada - Nyeri tekan : Tidak ada
- Fremitus taktil : Kanan = Kiri - Fremitus taktil : Kanan = Kiri
Jantung
- Ictus cordis : Tidak teraba

Perkusi Perkusi
Paru : Sonor pada kedua lapangan paru Paru : Sonor pada kedua lapangan paru
- Batas Relatif : ICS V linea
midclavicula dextra
- Batas Absolut : ICS VI linea
midclavicula dextra
Jantung :
 - Batas jantung atas : ICS III linea
parasternalis sinistra
- Batas jantung kiri : ICS V 2 jari
lateral linea midclavicularis sinistra
- Batas jantung kanan : ICS V linea
para parasternalis dextra

Auskultasi Auskultasi
- Suara pernafasan : Vesikuler - Suara pernafasan : Vesikuler
- Suara tambahan : ronki (-/-), - Suara tambahan : ronki (-/-),
wheezing (-/-) wheezing (-/-)
- Bunyi Jantung : M1 > M2,
A2 > A1, P2 > P1, A2 = P2

ABDOMEN GENITALIA
Inspeksi
- Bentuk : Simetris, Distensi (-),
Ascites (+), Umbilicus menonjol
- Venektasi : Ada
- Vena collateral : Tidak ada
- Bengkak : Ada
Palpasi
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Dinding abdomen : Soepel
- Nyeri Tekan : Ada
- Hepar : Tidak teraba
- Lien : Tidak teraba
- Ginjal : Tidak teraba
Perkusi
- Beda : (+)
 - Pekak beralih : (+)
Auskultasi : Peristaltik Usus (+) normal

EKSTERMITAS
Ekstermitas Atas Ekstermitas Bawah
- Edema : Ada - Bengkak : Ada
- Merah : Tidak ada - Merah : Tidak ada
- Pucat : Tidak ada - Pucat :Tidak ada
- Clubbing finger : Tidak ada - Clubbing finger : Tidak ada
- Tremor : Tidak ada - Tremor : Tidak ada
- Eritema palmaris: Tidak ada

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Faal Ginjal
- Ureum 25 mg/100 mL
- Creatinin 0,93 mg/100 mL
Faal Hati
- Bilirubin Total 1,44mg/dL
- Bilirubin Direct 0,48 mg/dL
- Alkali Phospatase 146 U/L
- SGOT 111 U/L
- SGPT
57U/L
Hematologi
- Haemoglobin 11,0 g/100 mL
- Haematocryt 32,1 %
- Erythrocyte 3,11 /Ul x 105
- Leucocyte 2.12/Ul x 102
 - Blood group A
- Thrombocyte 59.000 /Ul x 102
Metabolisme Karbohidrat
- Glukosa Darah Sewaktu 111 mg/ 100 mL
Hepatitis Marker
- HbsAg (+) Reactive
- HCV (-)Neg

2.Pemeriksaan Diagnostik

- Foto USG

Tanggal 25-5-2018
- EKG

H. DIAGNOSA BANDING

1. Sirosis Hepatis
 2. Hepatitis kronik

3. Hepatoma

I. DIAGNOSA KERJA

Sirosis Hepatis Stadium Dekompensata

J. PENATALAKSANAAN

- Triway

- Cefotaxim 1 gr/ 8 jam

- Soironolacton 2x1

- Furosemid 2x1

- Bisoprolol 3x1

- Lansoprazole 2x1
 FOLLOW UP

Tanggal S O A P

16 Mai - Perut TD: 110/70 Sirosis Hati - Threeway

2018 Membengkak mmHg - Cefotaxim 1 gr
dan terasa HR: 65 x/menit /8 jam
sakit RR: 20 x/menit - Spironolacton
Temp: 37,0oC 3x1
- Furosemid 3x1
- Propanolol 3x1
- Lansoprazole
2x1
17 Mai - Perut terasa TD: 120/90 Sirosis Hati - Threeway

2018 bengkak mmHg Stadium - Cefotaxim 1 gr/

12 jam
HR: 70 x/menit Dekompensata
- Lansoprazol
RR: 22 x/menit
2x1
o
Temp: 36,5 C
- Bisoprolol 3x1

- Furosemid 2x1

- Spironolacton

2x1

19 Mai - Perut TD: 11`0/70 Sirosis Hati - Threeway

2018 kembung, mmHg Stadium - Cefotaxim 1 gr/

12 jam
mual HR: 64x/menit Dekompensata
- Lansoprazol
RR: 22x/menit
2x1
Temp:36,8˚C
 - Spironolacton

3x1

- Bisoprolol 3x1

- Furosemid 3x1

- Bisoprolol 3x1

21 Mai - Perut terasa TD: 110/70 Sirosis Hati - Threeway

2017 sakit. mmHg Stadium - Cefotaxim 1 gr/

8 jam
Pusing,perut HR:84x/menit Dekompensata
- Furosemid 3x1
kembung RR: 22x/menit
- Spironolakton
Temp: 36,7˚C 3x1
- Lansoprazol

2x1

- Bisorolol 3x1

22 Mai - Perut TD: 110/60 Sirosis Hati - Threeway

- Cefotoxim 1
2017 kembung mmHg Stadium
gr/8jm
HR ; 68x/menit Dekompensata
- Spironolacton
RR: 17x/menit 3x1

Temp: 36,6˚C - Furosemid 3x1

- Lansoprazole
2x1
- Bisoprolol 2x1