LEMBAR VERIFIKASI

KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 31
Nama Penerima Bantuan : EDI HARIYANTO
Nomor KTP : 1810051202780008
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267420
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator
 Tanda Tangan &
No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
EMBAR VERIFIKASI
PAN DOKUMEN LPD TAHAP 1
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : ARMENIA
Nomor KTP : 1810050406770006
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267500
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : SUKIRNO
Nomor KTP : 1810050102630003
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267770
Alamat : RT 001 RW 003
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : WAGITO
Nomor KTP : 1810050404790006
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267736
Alamat : RT 001 RW 003
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : MUGIONO
Nomor KTP : 1810050611710001
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267419
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : MUJIONO
Nomor KTP : 1810050401920002
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267599
Alamat : RT 001 RW 003
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : SUWANDI
Nomor KTP : 1810051606710001
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267588
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : SUKIRMAN
Nomor KTP : 1810090607800001
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267497
Alamat : RT 001 RW 004
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : TUTI HARYATI
Nomor KTP : 1810057110670002
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267544
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : JURI YANTO
Nomor KTP : 1810052310850001
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267555
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : SUPARMAN
Nomor KTP : 1810052010810001
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267511
Alamat : RT 001 RW 003
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : SUPARDI
Nomor KTP : 1810053008510019
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267522
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : SUPRAPTO
Nomor KTP : 1810051511460001
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267577
Alamat : RT 001 RW 003
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 38
Nama Penerima Bantuan : WINARKO
Nomor KTP : 1810051909810002
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267703
Alamat : RT 001 RW 003
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 9
Nama Penerima Bantuan : SUTINO
Nomor KTP : 1810051205800001
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267714
Alamat : RT 001 RW 003
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 35
Nama Penerima Bantuan : SUSILOWATI
Nomor KTP : 1810055806910002
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267533
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 71
Nama Penerima Bantuan : AHYAT
Nomor KTP : 1810050606580009
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267689
Alamat : RT 001 RW 003
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 74
Nama Penerima Bantuan : SAHLANI
Nomor KTP : 1810091804870002
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267667
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan
 LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD TAHAP 1

Nomor BNBA : 33
Nama Penerima Bantuan : TOLIB
Nomor KTP : 1810050607620002
Nama KPB : EDI HARIYANTO
Nomor Rekening : 0715267566
Alamat : RT 001 RW 002
Desa / Kelurahan : FAJAR BARU
Kecamatan : PAGELARAN UTARA
Kab / Kota : PRINGSEWU
Provinsi : LAMPUNG

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

Kebenaran
Kelengkapan
Pengisian Data
No. Jenis Dokumen
Tidak
Ada Benar Salah
Ada

1. Laporan Penggunaan Dana Tahap 1 √ √

2. Nota Pengiriman Bahan Bangunan Tahap 1 √ √
Bukti Transfer Penerima Bantuan ke
3. √ √
Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan
4. √ √
(DRPB) Tahap 1
Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
5. √ √
Bahan Bangunan dan Hasil Survey
Kuitansi pembayaran Upah Kerja Tahap 1
6. √ - -
(sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)
7. Perjanjian Kerjasama Pembelian Bahan Bangunan √ √

B. Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Tanggal Keterangan
Cap Lembaga/Instansi
 Tenaga
1 Fasilitator Antoni Angkat, ST.
Lapangan

Koordinator
2 Gunawan Baskoro, ST.
Fasilitator

Tim Teknis Tri Handayani, ST.,MM.

3 Kabupaten /
Kota NIP : 1974 1205 200312 2 003
Keterangan