BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN

PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Pada hari ini ……………… tanggal …. Mei 2018, bertempat di Balai Desa, Desa/Kelurahan ………….,
telah dilaksanakan rembug warga mengenai Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan
Bangunan tempat pembelian bahan bangunan pada kegiatan BSPS 2018 oleh KPB ……………...

Bersepakat menunjuk
Toko Penyedia Bahan Bangunan :
Pemilik Toko :
Alamat :

Untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam DRPB2, dengan
kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagai berikut:

1. SIUP dengan nomor…………………………………….tanggal…………………dan alamat sesuai SITU

dengan nomor……………………………..tanggal………………../ Dokumenlain yang menyatakan
keberadaan toko / penyedia bahan bangunan dari pejabat yang berwenang
2. Rekening khusus untuk kegiatan BSPS pada bank yang sama dengan bank / pos penyalur

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………….., ….. Mei 2018

Fasilitator Ketua KPB

( ) ( )

Anggota Penerima Bantuan

1. ( ) 2. ( ) 3. ( )

4. ( ) 5. ( ) 6. ( )
7. ( ) 8. ( ) 9. ( )

10. ( ) 11. ( ) 12. ( )

13. ( ) 14. ( ) 15. ( )

16. ( ) 17. ( ) 18. ( )

19. ( ) 20. ( )