Lamp Iran
Lamp Iran
Lampiran 2
(INFORM CONSENT)
Nama :
Umur :
Kelas :
Kelamin :
Boyolali,.…………….2012
Boyolali,.............................2012
SKALA-LMMPI
PETUNJUK :
Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (YA), bila anda merasa bahwa pernyataan ini
berlaku bagi anda atau mengenai anda. Sebaliknya berilah tanda (X) pada kolom jawab (TIDAK),
bila anda tidak setuju dengan pernyataan ini tidak berlaku atau tidak mengenai anda.
Ya Tidak
1. Sekali-kali saya berfikir tentang hal buruk untuk diutarakan
2. Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau mencaci maki
3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar
4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana tajuk harian
5. Saya kadang-kadang marah
6. Apa yang dapat saya kerjakan ini kadang saya tunda sampai besok
7. Bila saya tidak enak badan badan, kadang saya mudah tersinggung
8. Sopan santun saya dirumah tidak sebaik seperti bersama orang lain
9. Bila saya yakin tidak seorangpun yang melihatnya, mungkin sekali-
kali saya akan menyelundup nonton tanpa karcis
10. Saya lebih senang menang dari pada kalah dalam suatu permainan
11. Saya ingin mengenal orang-orang penting, karena dengan demikian
saya merasa menjadi orang penting pula
12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal
13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain(gossip)
14. Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya kenal
dalam suatu pemilihan
15. Sekali-kali saya tertawa juga mendengar lelucon porno.
Lampiran 5
PETUNJUK:
Berilah tanda silang (X) pada kolom nilai angka (score). 0 jika tidak ada gejala, 1 jika gejala
ringan, 2 jika gejala sedang, 3 jika gejala berat, 4 jika gejala berat sekali.
No. Gejala kecemasan Nilai angka (score)
0 = tidak 1= 2= 3= berat 4=berat
ada gejala ringan sedang sekali
1. Perasaan cemas (anxietas)
Cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2. Ketegangan
Merasa tegang
Lesu
Tidak bisa istirahat tenang
Mudah terkejut
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah
3. Ketakutan
Pada gelap
Pada orang asing
Ditinggal sendiri
Pada binatang besar
Pada keramaian lalu lintas
Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur
Sukar tidur
Terbangun malam hari
Tidur tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
Sukar konsentrasi
Daya ingat menurun
Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi (murung)
Hilangnya minat
Berkurangnya kesenangan pada
hobi
Sedih
Bangun dini hari
Perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
7. Gejala somatik atau fisik (otot)
Sakit dan nyeri di otot-otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemerutuk
Suara tidak stabil
8. Gejala somatic atau fisik
(sensorik)
Tinnitus (telinga berdenging)
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Merasa lemas
Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler
(jantung dan pembuluh darah)
Takikardi (denyut jantung
cepat)
Berdebar-debar
Nyeri di dada
Denyut nadi mengeras
Rasa lesu atau lemas seperti
mau pingsan
Detak jantung menghilang
(berhenti sekejap)
10. Gejala respiratory (pernafasan)
Rasa tertekan atau sempit
di dada
Tercekik
Sering menarik nafas
Nafas pendek atau sesak
11. Gejala gastrointestinal
(pencernaan)
Sulit menelan
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah
makan
perasaan terbakar di perut
Rasa penuh (kembung)
Mual
Muntah
BAB lembek
Sukar BAB (konstipasi)
Kehilangan berat badan
12. Gejala urogenital
(perkemihan dan kelamin)
Sering buang air kecil
Tidak dapat menahan air seni
Tidak datang bulan (haid)
Darah haid berlebihan
Darah haid amat sedikit
Masa haid berkepanjangan
Masa haid amat pendek
Haid beberapa kali dalam
sebulan
Menjadi dingin (frigid)
Ejakulasi dini
Ereksi melemah
Ereksi hilang
Impotensi
13. Gejala autonom
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Kepala pusing
Kepala terasa berat
Kepala terasa sakit
Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Kerut kening
Muka tegang
Otot tegang (mengeras)
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Lampiran 6
PETUNJUK:
DAFTAR RESPONDEN
No. nama L/P umur Tingkat kecemasan (HRS-A) Tingkat dyspepsia (NDI)
umur13 Count 1 0 0 1
% within umur 100.0% .0% .0% 100.0%
Tingkat_Kecemasan
14 Count 1 11 3 15
% within umur 6.7% 73.3% 20.0% 100.0%
Tingkat_Kecemasan
15 Count 0 37 6 43
% within umur .0% 86.0% 14.0% 100.0%
Tingkat_Kecemasan
16 Count 0 7 6 13
% within umur .0% 53.8% 46.2% 100.0%
Tingkat_Kecemasan
Total Count 2 55 15 72
% within umur 2.8% 76.4% 20.8% 100.0%
Tingkat_Kecemasan
Tingkat Kecemasan dengan Umur
Correlatons
Tingkat_Kecem
asan umur
Tingkat_Kecemasan
perempuan Count 0 27 15 42
% within Jenis_Kelamin .0% 64.3% 35.7% 100.0%
Tingkat_Kecemasan
Total Count 2 55 15 72
% within Jenis_Kelamin 2.8% 76.4% 20.8% 100.0%
Tingkat_Kecemasan
Tingkat Kecemasan dengan Jenis Kelamin
Correlatons
Tingkat_Kecem
asan Jenis_Kelamin
umur13 Count 0 1 0 1
% within umur .0% 100.0% .0% 100.0%
14 Count 5 10 0 15
% within umur 33.3% 66.7% .0% 100.0%
15 Count 26 17 0 43
% within umur 60.5% 39.5% .0% 100.0%
16 Count 4 7 2 13
% within umur 30.8% 53.8% 15.4% 100.0%
Total Count 35 35 2 72
% within umur 48.6% 48.6% 2.8% 100.0%
N 72 72
N 72 72
perempuan Count 13 27 2 42
% within Jenis_Kelamin 31.0% 64.3% 4.8% 100.0%
Total Count 35 35 2 72
% within Jenis_Kelamin 48.6% 48.6% 2.8% 100.0%
dispepsia dispepsia
ringan sedang dispepsia berat Total
Tingkat_Kecemasan
% within dispepsia 2.9% 2.9% .0% 2.8%
Tingkat_Kecemasan
% within dispepsia 77.1% 80.0% .0% 76.4%
Tingkat_Kecemasan
% within dispepsia 20.0% 17.1% 100.0% 20.8%
Total Count 35 35 2 72
% within 48.6% 48.6% 2.8% 100.0%
Tingkat_Kecemasan
% within dispepsia 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Lampiran 9