FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ..........................................
MASA PENILAIAN ……………………………………………………………………………….. s/d ………………………………………………………………………..

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 2 PA
Unit Kerja / Ruangan
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c d = (JML c / maks) x b e = d X 100

1. SIKAP KERJA Sub total nilai 20% Nilai per item 0 0
i. Akhlaq 0
ii. Kejujuran 0
iii. Dedikasi Kerja 0
iv. Tanggung jawab 0
v. Ketaatan 0
vi. Kerja sama 0
vii. Kreativitas 0

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0,000 0,0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di
tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang
klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
0
Jumlah Nilai -

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Komite Keperawatan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang ………………………………………………………
Tanggal:

Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi Wadir Pelayanan

…………………………………………………. ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
dr. Sulistyaningsih, SpKK.