FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ..........................................
MASA PENILAIAN ……………………………………………………………………………….. s/d ………………………………………………………………………..

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan Pra PK
Unit Kerja / Ruangan
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c d = (JML c / maks) x b e = d X 100
1. SIKAP KERJA Sub total nilai 20% Nilai per item 0 0
i. Akhlaq 0
ii. Kejujuran 0
iii. Dedikasi Kerja 0
iv. Tanggung jawab 0
v. Ketaatan 0
vi. Kerja sama 0
vii. Kreativitas 0

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0,000 0,0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada
di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan
yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang
klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam mencapai visi rumah sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien
0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
0
Jumlah Nilai -

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Komite Keperawatan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang ………………………………………………………
Tanggal:

Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi Wadir Pelayanan

…………………………………………………. ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
dr. Sulistyaningsih, SpKK.