FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ..........................................
MASA PENILAIAN ……………………………………………………………………………….. s/d ………………………………………………………………………..

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan Kepala Ruang
Unit Kerja / Ruangan
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c d = (JML c / maks) x b e = d X 100

1. SIKAP KERJA Sub total nilai 20% Nilai per item 0 0
i. Akhlaq 0
ii. Kejujuran 0
iii. Dedikasi Kerja 0
iv. Tanggung jawab 0
v. Ketaatan 0
vi. Kerja sama 0
vii. Kreativitas 0
viii. Kepemimpinan 0
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0,000 0,0

Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya.

Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain meliputi jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM perawat dan tenaga lain.

Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah dan jenisnya.

Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik & keperawatan serta sarana dan
prasarana di ruang perawatan.
Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi

Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat dengan

unit/bagian yang terkait dalam pelayanan di ruang rawat.

Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan tenaga lain meliputi petugas dinas,
petugas libur, petugas on call atau petugas pengganti dan jadwal cuti.

Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta didik/ peserta pelatihan.

Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/ peserta pelatihan

Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan tenaga lain yang berada di
wilayah tanggung jawabnya

Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di ruang rawat menurut kegawatan, infeksi
dan non infeksi untuk memudahkan pembinaan asuhan keperawatan.

Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan alat-

alat keperawatan, alat medik, obat dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap pakai.

Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui koordinasi dengan petugas terkait.

Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan.

Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan berdasarkan macam dan jenis
makanan pasien.
Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan terhadap SPO, standar pelayanan
keperawatan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan dan patient
safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian meliputi

Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan keperawatan meliputi: pencatatan asuhan keperawatan,

kepatuhan terhadap standar profesi, kehadiran pegawai dan meneliti kebenaran absensi uang
makan.
Melaksanakan penilaian kinerja pegawai

Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila ada pegawai yang bermasalah

Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan keperawatan

Melaksanakan fungsi administrasi
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.
Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan habis pakai

Menyusun laporan patient safety.

0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
kepuasan pelanggan > 90 %
Angka tata laksana Nyeri (100%)
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
0
Jumlah Nilai -

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan Komite Keperawatan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang ………………………………………………………
Tanggal:

Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi Wadir Pelayanan

…………………………………………………. ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
dr. Sulistyaningsih, SpKK.