BERITA ACARA VERIFIKASI DESA ODF

Pada hari ini ................. bulan ............ tahun........... Kami tim verifikasi Desa ODF /
SBS Kecamatan ........Telah menverifikasi Desa................. dengan hasil sebagai
berikut :

No Nama RW Hasil Verifikasi ODF Keteranagn

1 I Sudah / Belum
2 II Sudah / Belum
3 III Sudah / Belum
4 IV Sudah / Belum
5 V Sudah / Belum
6 VI Sudah / Belum
7 VII Sudah / Belum
8 VIII Sudah / Belum
9 IX Sudah / Belum
10 X Sudah / Belum
11 XI Sudah / Belum
12 XII Sudah / Belum
13 XIII Sudah / Belum
14 XIV Sudah / Belum
15 XV Sudah / Belum
16 XVI Sudah / Belum

Demikian hasil Verifikasi ini kami buat denganj sebenar benarnya.

Mengetahui : Kepala desa

Tim Verifikasi :
 Petugas Sanitarian
 Ketua Rt / Rw
 Kader