FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ..........................................
MASA PENILAIAN ……………………………………………………………………………….. s/d ………………………………………………………………………..

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 3 PJP
Unit Kerja / Ruangan
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c d = (JML c / maks) x b e = d X 100

1. SIKAP KERJA Sub total nilai 20% Nilai per item 0 0
i. Akhlaq 0
ii. Kejujuran 0
iii. Dedikasi Kerja 0
iv. Tanggung jawab 0
v. Ketaatan 0
vi. Kerja sama 0
vii. Kreativitas 0

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0,000 0,0

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi tanggungjawabnya dari
pasien masuk sampai pasien pulang pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang sudah
dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana
perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah
tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat (preconference)
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam kepatuhan terhadap SPO
Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien
(permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama dengan
PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. Bila PP tidak ada,
visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat Catatan perkembangan klien
setiap hari
Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan
klien/keluarga untuk membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi
klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga
Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang
klinik, dll)

Malakukan kerjasama dengan case manager dalam mengidentifikasi isu yang

memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistematis dan
komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan

Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien dan keluarganya

Merencanakan discharge planning

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik
0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengisian asesmen awal sebelum 24 jam (100%)
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
0
Jumlah Nilai -

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Komite Keperawatan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang ………………………………………………………
Tanggal:

Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi Wadir Pelayanan

…………………………………………………. ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
dr. Sulistyaningsih, SpKK.