FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ..........................................
MASA PENILAIAN ……………………………………………………………………………….. s/d ………………………………………………………………………..

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 1 PJP
Unit Kerja / Ruangan
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c d = (JML c / maks) x b e = d X 100
1. SIKAP KERJA Sub total nilai 20% Nilai per item 0 0
i. Akhlaq 0
ii. Kejujuran 0
iii. Dedikasi Kerja 0
iv. Tanggung jawab 0
v. Ketaatan 0
vi. Kerja sama 0
vii. Kreativitas 0

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 0,000 0,0

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi tanggungjawabnya dari
pasien masuk sampai pasien pulang pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang sudah
dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana
perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah
tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat (preconference)
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama
dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. Bila PP tidak ada,
visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat Catatan perkembangan klien
setiap hari
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Merencanakan discharge planning
Melakukan manajemen nyeri
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang
klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan
0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
0
Jumlah Nilai -

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Komite Keperawatan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang ………………………………………………………
Tanggal:

Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi Wadir Pelayanan

…………………………………………………. ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
dr. Sulistyaningsih, SpKK.