Nama :

AUDIT PEMBUANGAN TTL :

LIMBAH RS No. RM :
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo Blok A1 No. 1 (Gunakan stiker bila ada)
Medical City Kota Jababeka, Bekasi 17550
Telp (021)2908 3399 (Hunting) Fax (021)8932 1010

Ruangan :
Tanggal :
Jam :

NO KRITERIA YA TIDAK NA
1 Tersedia fasilitas tempat pembuangan sampah tertutup, tutup
mudah dibuka dengan menggunakan kaki, terpisah (infeksius
dan non infeksius)
2 Tersedia fasilitas tempat pembuangan sampah benda tajam
(safety box)
3 Tersedia plastic sampah hitam untuk membuang sampah non
infeksius (non medis)
4 Tersedia plastic sampah kuning untuk membuang sampah
infeksius (medis)
5 Tersedia trolly tertutup untuk mengangkut sampah
6 Tersedia tempat penampungan sementara di area terbuka,
mudah di bersihkan dan di pisahkan sesuai jenis limbah
7 Tersedia alat pelindung diri (APD) bagi petugas pengumpul
limbah
8 Tersedia instalasi pengolahan air limbah (IPAL) dan berfungsi
dengan baik
JUMLAH

Auditor

(………………..)

PPI.004/04.19/REV.00
PPI.004/04.19/REV.00