Nama :

TTL :
AUDIT FASILITAS LINEN No. RM :
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo Blok A1 No. 1 (Gunakan stiker bila ada)
Medical City Kota Jababeka, Bekasi 17550
Telp (021)2908 3399 (Hunting) Fax (021)8932 1010

Ruangan :
Tanggal :
Jam :

NO KRITERIA YA TIDAK NA
1 Tersedia fasilitas tempat pencucian linen yang dilengkapi
dengan sarana desinfektan mesin cuci (infeksius dan non
infeksius), mesin pengering setrika
2 Fasilitas tempat laundry pendistribusian secara terpisah, pada
pagi hari pendistribusian linen kotor dan pada sore hari
pendistribusian linen bersih
3 Tersedia spoelhok di ruang cuci untuk membersihkan linen
kotor bernoda feaces/ terkontaminasi dengan air mengalir yang
tersambung dengan IPAL
4 Tersedia lemari penyimpanan linen bersih yang tertutup
5 Tersedia trolly linen bersih dan kotor (terpisah) sesuai
kebutuhan dan tertutup
6 Tersedia plastic sampah kuning untuk memasukan linen
infeksius dan diikat
7 Tersedia alat pelindung diri (APD) bagi petugas pencucian
(sarung tangan, masker, baju pelindung, sepatu boot)
8 Tersedia kamar mandi bagi petugas
9 Tersedia wastafel, sabun desinfektan dan handuk kertas

JUMLAH :

Auditor

(………………..)

PPI.002/04.19/REV.00
PPI.002/04.19/REV.00