RUMAH SAKIT

Mutiara Hati
Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 7223400, 363442

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO

Nomor :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Adi Purbanto, Sp.Rad

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. Dr. Adi Purbanto, Sp.Rad sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ......................tanggal
...........................perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis .

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto

MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : 03/SK/DIR.MHHM/1/2013 tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf
Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Adi Purbanto, Sp.Rad sesuai dengan
rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Adi Purbanto, Sp.Rad
sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapakan di : Mojokerto
Pada Tanggal :
RS Mutiara Hati Mojokerto

Dr. M. N Geloed Asmara

Direktur