Pengurus Daerah Jawa Tengah

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : pdiaijawatengah@yahoo.co,id | Website :www.iaijawatengah.org

Form 2 : ASESMEN MANDIRI

Nama Pemohon : Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Tim : Rumah Sakit :

Kredensilaing

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit kompetensi yang akan dilakukan
kredensialing.

1. Pelajari seluruh standar kompetensi, unit kompetensi dan elemen kompetensi dan yakinkan bahwa
anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten Mandiri
(KM), belum kompeten (BK), Dengan Supervisi (DS) atau Tidak Aplikatif (TA),, dengan
mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap
unit kompetensi.
3. Tim Kredensialing akan melakukan verifikasi dan penilaian terkait Elemen yang diajukan Peserta dan
akan mengisi dengan mencantumkan tanda  pada KM, BK, DS atau TA
4. Tim Kredensialing dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Kompetensi 1. Mampu melakukan praktik kefarmasian secara profesional dan etik

Daftar Pertanyaan Diisi Tim

Nomor Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen mandiri/ Elemen) Kredensialing
UK Pendukung KM BK DS TA
KM BK
Apakah Anda memiliki ketrampilan Dok.
1.1.
berkomunikasi? PIO/Konselin
Apakah Anda dapat berkomunikasi dengan g/Komunikasi
1.2. dengan
pasien?
Apakah Anda dapat berkomunikasi dengan NAKES Lain
1.3.
tenaga kesehatan lain?
Apakah Anda mampu berkomunikasi secara
1.4.
tertulis?
1.5. Mampu melakukan konsultasi dan konseling?

Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH FORM AM-02

1
 Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : pdiaijawatengah@yahoo.co,id | Website :www.iaijawatengah.org

Kompetensi 2. Mampu menyelesaikan masalah terkait dengan penggunaan sediaan farmasi

Daftar Pertanyaan Diisi Tim
Nomor Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen mandiri/ Elemen) Kredensialing
UK Pendukung KM BK DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu menyelesaikan Dokumen
2.1.
masalah penggunaan obat yang rasional? PTO, MESO,
Apakah Anda mampu melakukan telaah EPO, TDM
2.2.
penggunaan obat pasien?
Apakah Anda mampu melakukan monitoring
2.3.
efek samping obat?
Apakah Anda mampu melakukan evaluasi
2.4.
penggunaan obat?
Apakah Anda mampu melakukan praktik
2.5.
Therapeutic Drug Monitoring (TDM) ?
Apakah Anda mampu mendampingi
2.6.
pengobatan mandiri

Kompetensi 3. Mampu melakukan dispensing sediaan farmasi dan alat kesehatan

Diisi Tim
Daftar Pertanyaan Penilaian
Nomor Bukti-bukti Kredensialing
(Asesmen mandiri/ Elemen)
UK K Pendukung KM BK DS TA
BK
M
Apakah Anda mampu melakukan penilaian Dokumen
3.1.
resep ? Telaah Resep
Apakah Anda mampu evaluasi obat yang & Telaah
3.2.
diresepkan? Obat
Apakah Anda mampu penyiapan dan
3.3.
penyerahan obat yang diresepkan?

4.Mampu memformulasi dan memproduksi sediaan farmasi dan alat kesehatan

Kompetensi
sesuai standar yang berlaku
Daftar Pertanyaan Diisi Tim
Nomor Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen mandiri/ Elemen) Kredensialing
UK Pendukung KM BK DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu melakukan SPO
4.1.
persiapan pembuatan/ produksi obat?
Dokumen
Apakah Anda mampu membuat formulasi
Produksi
4.2. dan pembuatan / produksi sediaan
farmasi? Praktek
Apakah Anda mampu m melakukan iv-
4.3. admixture dan mengendalikan sitostatia/
obat khusus ?

Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH FORM AM-02

2
 Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : pdiaijawatengah@yahoo.co,id | Website :www.iaijawatengah.org

Mempunyai ketrampilan dalam pemberian informasi sediaan farmasi dan

5.
Kompetensi
alat kesehatan
Daftar Pertanyaan Diisi Tim
Nomor Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen mandiri/ Elemen) Kredensialing
UK Pendukung KM BK DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu melakukan PIO
5.1.
Pelayanan Informasi obat?
Apakah Anda mampu menyampaikan
5.2. informasi bagi masyarakat dengan
mengindahkan etika profesi kefarmasian?

Mampu berkontribusi dalam upaya preventif dan promotif kesehatan

6.
Kompetensi
masyarakat
Daftar Pertanyaan Diisi Tim
Nomor Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen mandiri/ Elemen) Kredensialing
UK Pendukung KM BK DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu bekerja sama dalam Dokumen
6.1. pelayanan kesehatan dasar ? Promkes,

Mampu mengelola sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai dengan standar
7.
Kompetensi
yang berlaku
Daftar Pertanyaan Diisi Tim
Nomor Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen mandiri/ Elemen) Kredensialing
UK Pendukung KM MK DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu melakukan seleksi Formulariu
7.1.
sediaan farmasi dan alat kesehatan ? m, SK TFT,
Apakah Anda mampu melakukan SK Panitia
7.2. pengadaan sediaan farmasi dan alat Pengadaan
kesehatan ?
Apakah Anda mampu mendesign,
7.3. melakukan penyimpanan dan distribusi
sediaan farmasi dan alat kesehatan ?
Apakah Anda mampu melakukan
7.4. pemusnahan sediaan farmasi dan ala
kesehatan sesuai peraturan ?
Apakah Anda mampu menetapkan sistem
7.5. dan melakukan penarikan sediaan farmasi
dan alat kesehatan ?
Apakah Anda mampu mengelola
7.6. infrastruktur dalam pengelolaan sediaan
farmasi ?

Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH FORM AM-02

3
 Pengurus Daerah Jawa Tengah
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Abimanyu Raya No. 19 Semarang | Telp. 024-86579482 / 081215065045
e-Mail : pdiaijawatengah@yahoo.co,id | Website :www.iaijawatengah.org

Mempunyai ketrampilan organisasi dan mampu membangun hubungan

8.
Kompetensi
interpersonal dalam melaksanakan praktik kefarmasian
Daftar Pertanyaan Diisi Tim
Nomor Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen mandiri/ Elemen) Kredensialing
UK Pendukung KM BK DS TA
KM BK
Apakah Anda mampu merencanakan dan SK Keterlibatan
8.1.
mengelola waktu kerja ? dalam TIM RS
Apakah Anda mampu optimalisasi
8.2. SK / Surat Tugas
kontribusi diri terhadap pekerjaan ?
8.3. Apakah Anda mampu bekerja dalam tim ?
Apakah Anda mampu membangun
8.4.
kepercayaan diri ?
Apakah Anda mampu menyelesaikan
8.5.
masalah ?
8.6. Apakah Anda mampu mengelola konflik ?

Mampu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang

9.
Kompetensi
berhubungan dengan kefarmasian
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Tim Kredensialing
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen mandiri/ Elemen) KM BK DS TA
UK KM BK Pendukung
Apakah Anda mampu belajar Sertifikat
9.1. sepanjang hayat dan kontribusi untuk Pelatihan
kemajuan profesi ?
Apakah Anda mampu menggunakan
9.2. teknologi untuk pengembangan
profesionalitas ?

*TA : Tidak Aplikatif artinya memiliki kompetensi tetapi saat ini tidak melakukan pekerjaan tersebut

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Tim Kredensialing :

Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

Form Assesmen mandiri PD IAI JAWA TENGAH FORM AM-02

4