Juvenile Idiopathic Arthritis

Pendahuluan

Diagnosis inflamasi sendi atau kondisi rematik lainnya pada anak-anak

memerlukan kesadaran akan manifestasi yang bergantung pada usia dari kondisi

seperti itu, keterampilan dalam anamnesis, pendekatan yang cermat untuk

pemeriksaan fisik dan penggunaan investigasi yang bijaksana. Kondisi seperti itu

dapat muncul dengan gejala pediatrik “konstitusional” yang relatif umum, tidak

spesifik, seperti demam, ruam, kelelahan, kelemahan, anoreksia, dan nyeri. Secara

individual, atau dalam kombinasi, ini kemungkinan besar merupakan gambaran

dari penyakit sementara yang tidak signifikan dan bersifat sementara. Penyakit

rematik biasanya memiliki petunjuk tambahan, yang harus mengingatkan dokter

untuk kemungkinan diagnosis rematik. Pada gangguan rematik, pembengkakan

sendi adalah gambaran yang penting, tetapi yang lain termasuk karakteristik "pola

rematik" demam, ruam, kelemahan, variasi diurnal atau perkembangan penyakit

meskipun langkah-langkah sederhana.

Tanda-tanda kunci pada pemeriksaan fisik mungkin juga samar, membutuhkan

pengalaman dan keterampilan untuk membedakan dan menginterpretasikan.

Pemeriksaan fisik menyeluruh (meliputi penilaian muskuloskeletal yang detail)

dari setiap anak dengan potensi gejala rematik merupakan hal yang sangat

penting. Pembengkakan dan nyeri sendi dengan gerakan biasanya mengonfirmasi

keberadaan artritis (perhatikan bahwa nyeri sendi / nyeri sendi yang terisolasi

tanpa pembengkakan adalah gambaran artralgia). Investigasi, terutama selama

beberapa minggu pertama penyakit, ditujukan untuk mengesampingkan daftar

panjang kondisi yang terdiri dari diagnosis banding arthritis anak.

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) adalah diagnosis yang paling mungkin pada

anak-anak dengan gejala persisten dan gambaran klinis arthritis selama setidaknya

6 minggu (Kotak 15.1), karena sebagian besar penyakit lain sembuh atau diobati

dan dirujuk ke spesialis lain selama periode waktu ini. Untuk rheumatologist anak

yang berpengalaman, anak dengan artritis atau penyakit rematik kronis lainnya

hadir dengan pola gejala yang hampir dapat dikenali secara instan. Kurangnya

deteksi tepat waktu penyakit infeksi anak dan keterlambatan dalam perawatan

dapat mempengaruhi perjalanan dan hasil dari JIA.

Ada juga bahaya yang melekat dalam mencoba membuat diagnosis JIA terlalu

cepat, tanpa mengesampingkan kelainan lain yang jarang tetapi penting, seperti

artritis septik atau keganasan. Pencitraan diagnostik dan pemeriksaan

laboratorium harus selalu dipertimbangkan dengan cermat, tetapi tidak ada tes

patognomonik untuk JIA. Investigasi berlebihan yang tidak proporsional dapat

meningkatkan kecemasan anak dan keluarga tanpa menambah nilai pada proses

diagnostik. Peneliti yang terlalu bersemangat bahkan dapat memperburuk

keparahan beberapa kondisi, seperti sindrom nyeri idiopatik kronis.

Bab ini bertujuan untuk memberikan gambaran umum tentang JIA, termasuk

gambaran klinis, diagnosis banding, investigasi, riwayat alami, dan prinsip-prinsip

pengobatan. Namun, tidak ada pengganti untuk pengalaman klinis yang

sebenarnya, dan pembaca sangat dianjurkan untuk mempraktikkan keterampilan

pemeriksaan muskuloskeletal pediatrik pada setiap kesempatan yang tepat.

Apresiasi terhadap kisaran normalitas pada anak-anak dan remaja adalah prasyarat

mutlak untuk mendeteksi kelainan.

Gambaran klinis JIA

JIA adalah salah satu kondisi yang paling melumpuhkan secara fisik pada masa

kanak-kanak, dengan prevalensi sekitar satu dari seribu anak di bawah usia 16

tahun (survei menunjukkan bahwa ini mungkin lebih tinggi, bahkan sebanyak 4

dari 1.000 anak; 10.000 - 40.000 anak-anak yang terkena dampak di Inggris dan

hingga 300.000 di AS). Insiden JIA adalah 1 dalam 10.000. Namun, dalam praktik

umum yang umum, JIA jarang terjadi; satu kasus baru dapat dilihat setiap 20

tahun. Sulit untuk mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi untuk JIA

dalam menghadapi tingkat kelangkaan ini.

Sebagian besar anak-anak yang terkena dampak berada di tahun-tahun pra sekolah

atau awal sekolah mereka, sering mengalami kesulitan menggambarkan gejala-

gejala mereka. Orang tua dapat melihat pembengkakan sendi jika satu atau lebih

sendi perifer besar terlibat, seperti lutut (sendi yang paling sering terkena),

pergelangan kaki atau pergelangan tangan. Jarang bagi anak-anak untuk datang

dengan artritis sendi kecil (jari atau kaki) terisolasi atau keterlibatan sendi aksial

(seperti sendi bahu, pinggul, tulang belakang atau temporomandibular), dan orang

tua juga cenderung tidak mengalami pembengkakan pada sendi ini. Variasi gejala

diurnal, seperti kekakuan sendi dini hari atau eksaserbasi setelah istirahat

berkepanjangan ("pembentuk gel" sendi) adalah karakteristik. Kekakuan membaik

dengan gerakan dan mungkin dibantu oleh mandi air hangat. Durasi kekakuan

pagi hari dapat memberikan indeks perbaikan dengan pengobatan. Disfungsi sendi

dapat menimbulkan pincang, kesulitan menulis, atau tidak mampu melakukan

kegiatan sehari-hari lainnya (Tabel 15.1).

Ada banyak bukti yang terkumpul bahwa riwayat JIA mungkin tidak sejinak yang

diperkirakan; antara sepertiga dan setengah pasien mengalami ammasi sendi

persisten hingga dewasa. Pengobatan yang lebih agresif sedang digunakan dalam

upaya untuk menginduksi remisi penyakit dini, suatu pendekatan yang baru-baru

ini dilengkapi oleh armamentarium terapeutik yang lebih luas. Beebrapa obat

biologik yang ditargetkan telah terbukti bermanfaat di JIA.

Temuan fisik di JIA

Artritis sendi perifer pada anak-anak biasanya disertai dengan pembengkakan

sendi. Di lutut, ini dapat ditunjukkan dengan mengambil cairan sinovial, meraba

sensasi cairan pada gerakan sendi, atau kadang-kadang menemukan kista Baker di

fossa poplitea. Pembengkakan pergelangan kaki dapat merusak kontur dari

malleoli medial atau lateral. Ketika pergelangan kaki keluar, tanda-tanda

permukaan tendon anterior yang biasanya menonjol dapat dikaburkan oleh artritis,

meskipun ini mungkin sulit untuk dilihat pada bayi dan anak-anak yang kelebihan

berat badan. Pengamatan lain yang relevan meliputi pengecilan otot, terutama dari

broadus medialis dan gastrocnemius, dan perbedaan panjang kaki, yang sering

menunjukkan percepatan pertumbuhan di sekitar sendi yang terkena.

Artritis pergelangan tangan mungkin paling dapat dinilai dengan meminta anak

untuk menempelkan kedua telapak tangan mereka bersama dalam posisi "doa";

tonjolan punggung dan kisaran gerakan yang berkurang, terutama jika asimetris,

merupakan gejala sinovitis yang konsisten. Pembengkakan siku dapat diraba di

kedua sisi olecranon dan biasanya menghasilkan kelainan bentuk siku.

Sendi kecil tangan dan kaki harus diperiksa dan diraba secara individual; tanda-

tanda sinovitis yang dapat diandalkan adalah adanya nyeri tekan margin sendi,

gerakan terbatas, pembengkakan dan perubahan warna keunguan, penutupan

pertama yang tidak lengkap dan kekuatan cengkeram yang berkurang.

Keterlibatan tulang belakang servikal dapat dideteksi dengan ketidakmampuan

untuk memutar kepala secara lateral untuk menempatkan dagu pada setiap bahu

dan dengan mengurangi ekstensi serviks. Sinovitis temporomandibular sering

terlewatkan; itu dapat mencegah pembukaan mulut yang penuh dan simetris.

Keterlibatan sendi sakroiliaka dan punggung bawah pada pasien dengan radang

sendi yang berkaitan dengan radang sendi (ERA) dapat ditentukan dengan tes

Schober yang dimodifikasi dengan hasil terbatas (kurang dari 6 cm perluasan

tulang belakang lumbar dengan tekukan ke depan) dan ditemukan nyeri tekan

sendi sakroiliaka pada palpasi langsung . Enthesopathy, ciri khas ERA, ditemukan

pada insersi tendon ke dalam tulang, paling sering di mana tendon Achilles masuk

ke dalam calcaneus. Pengamatan yang cermat terhadap gaya berjalan

memungkinkan pemeriksa untuk mengevaluasi fungsi sendi tungkai bawah.

Anak-anak dengan JIA memiliki berbagai temuan fisik ekstra artikular yang

membantu menegakkan diagnosis. Sebagai contoh, anak-anak dengan arthritis

sistemik mungkin memiliki sedikit tanda artikular pada awalnya, tetapi gambaran

karakteristik lainnya mungkin menonjol, termasuk ruam merah muda, makula,

truncal (yang mungkin pruritik dan menunjukkan fenomena Koebner),

limfadenopati, hepatosplenomegali dan mialgia. Anak-anak dengan oligoartritis

cenderung terlihat sangat sehat dan memiliki sedikit temuan selain inflamasi sendi

(paling sering lutut). Jika uveitis anterior kronis asimptomatik telah terjadi
sebelum timbulnya artritis, sinekia posterior dan / atau keratopati pita dapat

terlihat dengan ophthalmoscope yang difokuskan pada lensa.

Setelah kehadiran artritis terkonfirmasi secara objektif, penting untuk

menyingkirkan kondisi yang mungkin menyerupai JIA. Yang paling serius di

antaranya adalah kondisi terkait infeksi (radang sendi septik, osteomielitis),

trauma (termasuk cedera tidak disengaja), neoplasia (terutama leukemia

limfoblastik akut dan neuroblastoma), gangguan peradangan samar (penyakit

Crohn dan kolitis ulserativa), infeksi akut kondisi peradangan (seperti penyakit

Kawasaki dan Henoch - Schlein purpura [HSP]), dan kondisi rematologi pada

masa kanak-kanak seperti reaktif pasca-infeksi artritis, lupus erythematosus

sistemik (SLE) dan variannya (penyakit jaringan ikat campuran [MCTD], SLE

untuk antibodi antifosfolipid [APLA], subakut kulit lupus erythematosus [SCLE]),

dermatomiositis (DMS), sindrom vaskulitis dan sklerosis sistemik.

Membedakan gangguan mekanis dan sindrom amplifikasi nyeri dari artritis

merupakan salah satu tantangan terbesar dalam reumatologi anak.

Penjelasan tentang istilah “Juvenile idiopathic arthritis” adalah istilah umum yang

telah menggantikan nomenklatur sebelumnya, termasuk juvenile rheumatoid

arthritis (JRA) dan juvenile kronis arthritis (JCA). Ciri khas JIA adalah

pembengkakan persisten yang menetap tanpa adanya penyebab yang pasti pada
seseorang yang berusia 16 tahun atau lebih muda. Anak-anak dengan setidaknya

tujuh jenis radang sendi yang unik dapat diklasifikasikan baik secara klinis dan

biologis, termasuk subtipe onset JRA / JCA yang telah dijelaskan sebelumnya

(onset sistemik-JRA / JCA, yang sekarang disebut arthritis sistemik; Jart onset

poliartikular) / JCA, berganti nama menjadi polyarthritis; dan onset pauciarticular

- JRA / JCA, digantikan oleh oligoartritis), psoriatic arthritis (sebelumnya

penyakit terpisah dari JRA) dan enthesitis-related arthritis (ERA), yang mencakup

semua kondisi yang sebelumnya disebut sindrom spondyloarthropathy (tidak

berdiferensiasi), sindrom artritis seronegatif dan enthesopati (SEA) dan sindrom

artritis terkait HLA - B27. Secara total, 95% anak-anak dan remaja dengan JIA

memiliki penyakit yang secara klinis dan imunogenetik unik, dan hanya 3 - 5%

memiliki gambaran yang sama dengan rheumatoid arthritis (RA) pada usia

dewasa. Istilah adult-onset Stiil disease digunakan ketika pasien yang berusia

lebih dari 16 tahun mengalami artritis sistemik.

Diagnosis banding JIA

Banyak kondisi umum masa kanak-kanak hadir dengan gejala muskuloskeletal

(Tabel 15.2; Kotak 15.2). Yang paling sering adalah gangguan mekanis seperti

hipermobilitas dan trauma, (termasuk trauma yang tidak disengaja), diikuti oleh

penyakit infeksi dan pasca infeksi, keganasan, gangguan inflamasi akut dan kronis

serta sindrom nyeri amplification pain syndromes.

Pada pasien muda, penting untuk mempertimbangkan kelainan genetik dari

kesalahan metabolisme kongenital, dan pada anak dengan demam berulang,

kelainan autoimun perlu disingkirkan.

Gangguan Mekanik

Nyeri sendi sekunder akibat hipermobilitas adalah penyebab nyeri noninflamasi

yang paling umum pada anak yang baru dirujuk ke ahli reumatologi anak (Kotak

15.3). Secara umum, anak-anak yang lebih muda lebih fleksibel daripada remaja

yang lebih tua (sendi bayi dan balita sangat mobile, dan menemukan flat feet pada

anak-anak pada usia ini adalah normal), anak perempuan lebih fleksibel daripada

anak laki-laki, dan anak kulit hitam lebih fleksibel daripada rekan-rekan kulit

putih mereka. Anak-anak ini mungkin mengeluh sakit setelah aktivitas fisik dan di

malam hari, tidak seperti pasien dengan JIA yang merasa lebih buruk di pagi hari

dan dengan istirahat dan lebih baik seiring berjalannya hari. Pemeriksaan fisik

menunjukkan 10 - 15 ° derajat ekstra jika gerakan pada persendian lemah.

Hipermobilitas dapat terjadi lokal atau difus. Sebagian besar nyeri

muskuloskeletal terbatas pada tungkai bawah dan punggung bawah. Temuan

tungkai bawah dapat ditingkatkan dengan menggunakan sol semi-rigid yang

dibentuk khusus dengan shock-absorbing post (seperti halnya kelainan postur kaki

lainnya) yang bertujuan untuk mendukung lengkungan kaki longitudinal dan

menstabilkan pergelangan kaki. Untuk menjadi sukses, sol seperti itu perlu dibuat

khusus

[19/2 05:56] Ferdi Stefiyan: penilaian dan pemasangan. Sebagian besar penyebab

nyeri sendi mekanis cenderung lebih buruk setelah olahraga dan semakin

memburuk, tetapi kekakuan di pagi hari satu atau dua hari setelah berolahraga

juga bisa menjadi ciri. Sejumlah pasien dengan hipermobilitas jinak mengeluh

pusing, tonus yang buruk dan kelemahan subjektif, dan beberapa anak dengan

kelemahan yang signifikan mungkin memang memiliki bentuk sindrom Ehlers -

Danlos yang lebih parah. Sindrom nyeri difus juga telah dijelaskan pada anak-

anak dengan hipermobilitas.

Gangguan terkait infeksi

Artritis reaktif - Ini adalah bentuk artritis yang paling umum di masa kanak-

kanak. Ini ditandai dengan pembengkakan sendi terbatas, akut, dan nyeri

(biasanya berlangsung kurang dari 6 minggu) yang mengikuti, atau jarang

menyertai, bukti infeksi ekstraartikular (Kotak 15.4).

Artritis septik - Hampir secara eksklusif monoartikular dan berhubungan dengan

"pseudoparalisis" pada anggota tubuh yang terkena (nyeri ekstrem dengan

persendian yang terkena terasa kaku pada posisi kenyamanan maksimal).

Anak dengan kondisi ini biasanya sakit sistemik, dengan demam tinggi dan tanda-

tanda toksisitas. Namun, penting untuk mempertahankan indeks kecurigaan yang

tinggi terhadap kondisi ini pada anak yang sedang, atau baru-baru ini, diobati

dengan antibiotik, karena kemungkinan artritis septik. Artritis septik tuberkulosis

dapat timbul lebih berbahaya. Kultur darah dan aspirasi sendi untuk sumber

infeksi bakteri harus dilakukan sebelum antibiotik dimulai. Arthrocentesis

memiliki keuntungan tambahan, terutama di pinggul, mengurangi tekanan

intraartikular dan meminimalkan risiko suplai darah yang terganggu ke epifisis.

Antibiotik intravena biasanya dianjurkan sampai 48 jam setelah defervesensi,

dengan antibiotik oral dilanjutkan sampai laju endap darah (ESR) telah

dinormalisasi dan semua tanda klinis telah sembuh.

Osteomielitis - Sebagian besar anak-anak datang dengan demam, nyeri tulang dan

tanda-tanda toksisitas. Mereka tidak dapat bergerak dan memiliki rasa nyeri yang

hebat di tempat infeksi. Jika infeksi terletak di dekat sendi, itu dapat menyebabkan

efusi steril (simpatik) yang mungkin keliru untuk artritis. Radiografi mungkin

normal pada awalnya atau menunjukkan reaksi periosteal; pemindaian tulang

teknesium membantu menegakkan diagnosis infeksi tulang dan mencegah

osteomielitis kronis.

Kondisi rematik kronis

Systemic lupus erythematosus - SLE biasanya muncul pada seorang gadis remaja

dengan malaise, demam dan nyeri tulang atau sendi. SLE jarang terjadi pada

anak-anak praremaja. Ruam wajah yang eritematosa dan berjerawat mungkin

muncul, dan malar rash yang sensitiv cahaya klasik sering terjadi tetapi bukan

temuan yang seragam. Sebagian besar anak-anak mengalami kerontokan rambut,

sariawan, limfadenopati, organomegali, ruam lain, dan persendian yang bengkak.

Tekanan darah yang meningkat menunjukkan keterlibatan ginjal. Tes untuk

antibodi antinuklear (ANA) hampir selalu positif, tetapi antibodi otomatis seperti

pada DNA untai ganda dan Sm, lebih spesifik untuk SLE dan biasanya hadir

bersamaan dengan konsumsi komplemen.

Antibodi terhadap SSA (Ro), SSB (La) dan anti-kardiolipin positif pada kurang

dari 50% pasien anak tetapi harus dicari karena kehadiran mereka dikaitkan

dengan komplikasi tertentu (risiko sindrom lupus neonatal dan risiko trombosis,l).

Limfopenia, trombositopenia, dan anemia positif Coombs adalah temuan rutin.

Urinalisis sederhana menunjukkan adanya proteinuria, merefleksikan penyakit

ginjal, penyebab utama morbiditas jangka panjang yang lebih sering terjadi pada

anak-anak daripada SLE pada onset dewasa. Remaja yang mengalami fenomena

Raynaud mungkin memiliki MCTD, sedangkan mereka yang munculn dengan

manifestasi kulit mungkin memiliki SCLE, varian lain dari lupus. APLA

merupakan kondisi terbaru yang terkait dengan kejadian trombotik dan pola auto
imun spesifik (adanya antibodi anti-kardiolipin, antikoagulan lupus, dan uji

Laboratorium Penelitian Penyakit Venereal positif-palsu).

Dermatomiositis juvenile - Anak-anak dengan DMS remaja dapat hadir secara

diam-diam sebelum sifat sebenarnya dari diagnosis . Gejala khas meliputi malaise,

kelemahan otot proksimal progresif dan nyeri atau ketidaknyamanan otot. Artritis

ditemukan pada 20% pasien.

Manifestasi dermatologis meliputi ruam heliotrope (perubahan warna keunguan

dan edema kelopak mata atas) (Gambar 15.1) dan malar rash yang bergerak ke

lipatan naso-labial (malar rash pada SLE menyisakan lipatan naso-labial), papula

Gottron di atas metacarpophalang, siku dan lutut (sering disalahartikan sebagai

ekzema) dan hiperkemia kutikula (karena kapiler lipatan kuku yang membesar)

(Gambar 15.2). Diagnosis DMS juvenile biasanya dibuat berdasarkan ruam khas

dan temuan kelemahan otot proksimal simetris. Enzim otot serum tinggi (CPK,

aldolase, hipersensitivitas, kulit dingin dan penolakan total untuk menggunakan

area yang terkena (Kotak 15.5). Biasanya, pasien menilai nyeri mereka sebagai

9/10, sedangkan anak-anak dengan JIA biasanya menilai nyeri mereka pada 2 -

3/10. Tidak ada korelasi sama sekali antara temuan fisik dan tingkat nyeri dan

kecacatan pasien. Kondisi ini tampaknya semakin meningkat dalam frekuensi dan

mempengaruhi anak-anak muda.

Sindrom nyeri muskuloskeletal difus - Kondisi yang tidak jelas ini ditandai

dengan pola tidur yang terganggu (insomnia awal, kelelahan dan tidur siang pada

siang hari), nyeri pada titik "pemicu" jaringan lunak (dengan wajah meringis ),

dan tidak adanya temuan lain yang menunjukkan penyakit organik.

Investigasi pada anak dengan arthritis

JIA adalah label untuk anak-anak yang memenuhi kriteria klasifikasi yang dibuat

berdasarkan gambaran klinis saja, karena tidak ada tes diagnostik. Investigasi

dengan demikian ditujukan untuk menyingkirkan berbagai diagnosa banding.

Namun, pola klasik tertentu muncul sebagai gambaran riwayat dan pemeriksaan

fisik dikombinasikan dengan laboratorium yang tipikal dan temuan pencitraan,

yang memungkinkan dokter untuk sampai pada diagnosis yang benar.

Hematologi

Hitung darah lengkap - Untuk mencari leukopenia, anemia positif Coombs dan

trombositopenia SLE dan MCTD, serta peningkatan jumlah sel darah putih
(WBC) dan anemia inflamasi kronis artritis sistemik. Keganasan mungkin tidak

dapat dikesampingkan tanpa biopsi sumsum tulang.

Laju endap darah - ESR meningkat pada arthritis sistemik dan SLE tetapi normal

pada setengah dari pasien dengan JIA dan pada sebagian besar anak-anak dengan

dermatomiositis.

Aspirasi tulang - sumsum tulang - Untuk menyingkirkan keganasan, terutama

sebelum memulai pengobatan kortikosteroid.

Biokimia

C-reactive protein - C-reactive protein (CRP) meningkat pada arthritis sistemik

tetapi normal pada setengah dari pasien dengan JIA, serta pasien dengan SLE,

MCTD dan DMS.

Katekolamin urin - Untuk menyingkirkan neuroblastoma.

Tes fungsi hati, kreatinin kinase, aldolase, LDH - Untuk menyingkirkan

dermatomiositis.
Urinalisis - Untuk menyingkirkan penyakit ginjal SLE dan HSP.

Imunologi Antibodi nuklir - Positif dalam titer rendah pada sebagian besar anak-

anak dengan JIA (terutama oligoartritis), dan hingga 15% dari populasi pediatrik

umum. ANA positif tinggi terlihat pada hampir semua anak dengan SLE dan

MCTD.

Faktor reumatoid - Negatif pada 95% anak-anak dengan JIA tetapi hadir pada

25% anak-anak dengan SLE.

Imunoglobulin - Satu dari 500 anak-anak dengan JIA memiliki tingkat

imunoglobulin A (IgA) yang rendah. IgG sangat tinggi pada SLE.

Antistreptolysin "O" titer dan serologi virus - Untuk membantu dengan demam

rematik akut, artritis pasca-streptokokus, kondisi virus dan pasca-virus.

Borrelia burgdorferi serology - Untuk menyingkirkan penyakit Lyme jika ada

riwayat perjalanan di daerah endemis.

Analisis cairan sinovial - Ini wajib dalam dugaan artritis septik, tetapi tidak

membantu dalam diagnosis banding lainnya. Anak-anak tidak menderita asam

urat.

Radiologi

Foto polos sinar-X - Untuk menyingkirkan fraktur, nekrosis tulang, neoplasia

tulang, displasia tulang, dan osteomielitis.

Ultrasonografi - Untuk mengkonfirmasi keberadaan efusi sendi; untuk mencari

neuroblastoma.

Technetium - 99 pemindaian tulang - Untuk menyoroti infeksi tulang akibat

infeksi, keganasan atau tumor jinak seperti osteoma osteoid.

MRI sendi - Untuk memastikan adanya inflamasi sinovial dini dan erosi dini;

untuk mengkonfirmasi keberadaan miopati; untuk mengatur kelainan struktural.

Klasifikasi JIA
Lihat Kotak 15.6 untuk klasifikasi JIA oleh International League of Associations

for Rheumatology.

ARthritis sistemik

Artritis sistemik biasanya dimulai pada masa kanak-kanak (meskipun dapat terjadi

pada usia berapa pun hingga dewasa), dengan gambaran ekstraartikular yang

menonjol dari demam tinggi (Gambar 15.7), ruam (Gambar 15.8), mialgia,

artralgia, dan iritabilitas (Kotak 15.7).

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan jumlah WBC, anemia berat,

trombositosis, ESR tinggi, CRP, ferritin dan d-dimer positif atau produk

pemecahan fibrin. Gambaran sistemik biasanya hilang setelah beberapa bulan

tetapi dapat berlangsung tanpa batas waktu. Pola inflamasi sendi bervariasi, mulai

dari beberapa sendi yang bengkak hingga pola polyarticular luas yang bisa sangat

sulit untuk dikendalikan. Anak-anak ini memiliki prognosis terburuk, tidak hanya

mengenai erosi dan kehilangan gerak sendi tetapi juga karena keterlambatan

pertumbuhan yang berat dan sequalea penggunaan kortikosteroid kronis. Sindrom

aktivasi makrofag telah dikaitkan dengan arthritis sistemik dan membawa tingkat

kematian 10 - 15%. Pengobatan dengan kortikosteroid intravena dan siklosporin

biasanya berhasil dan menimbullan koagulasi intravaskular diseminata.

Oligoartritis - persisten

Kondisi paling umum di bawah rubrik JIA, oligoartritis menyumbang lebih dari

setengah dari semua kasusdari JIA. Ini terutama mempengaruhi anak perempuan

prasekolah, dengan rasio jenis kelamin 5: 1. Lutut adalah sendi yang paling sering

terkena, diikuti oleh pergelangan kaki dan pergelangan tangan (Gambar 15.9).

Panggul hampir tidak pernah terpengaruh. Kelompok gadis kecil yang sehat ini

berada pada risiko tertinggi untuk pengembangan uveitis anterior asimptomatik

kronis (20%). Uveitis anterior kronis secara klinis dan progresif secara diam-

diam; ini menghasilkan kehilangan penglihatan dan kebutaan jika tidak terdeteksi

oleh pemeriksaan slit lamp dan dirawat secara dini (dengan pemantauan yang

direkomendasikan setiap 3 bulan). Ini sering dikaitkan dengan ANA positif, tetapi

semua investigasi laboratorium lainnya normal. Investigasi telah mengidentifikasi

kecenderungan genetik yang kompleks untuk oligoartritis dan uveitis. Gangguan

pertumbuhan lokal sering terjadi; kaki yang terpengaruh tumbuh lebih lama

(mungkin sebagai akibat dari hiperemia kronis dan peningkatan suplai darah ke

daerah yang mengalami inflamasi, mengakibatkan perbedaan panjang kaki) yang

berkontribusi terhadap kontraktur fleksi lutut dan atrofi otot di atas lutut.Gejala

tipikal anak balita dengan oligoartritis adalah dengan lutut bengkok dan yang

lainnya lurus.
Oligoartritis

Sepertiga anak-anak dengan oligoartritis yang penyakitnya selama 6 bulan

pertama memengaruhi kurang dari empat sendi terus mengalami artritis pada

persendian selanjutnya setelahnya; karenanya nomenklatur “diperpanjang.

”Banyak dari anak-anak ini menderita uveitis anterior. Pasien-pasien ini memiliki

latar belakang imunogenetik yang berbeda dari pasien dengan oligoartritis

persisten dan memiliki prognosis yang serupa dengan pasien dengan poliartritis.

Polyarthritis - rheumatoid - faktor negatif

Polyarthritis menyumbang 25 - 30% dari anak-anak dengan JIA dan biasanya

mempengaruhi anak-anak prasekolah dengan arthritis yang terutama simetris pada

ekstremitas atas dan bawah. Uveitis anterior kronis dan gangguan pertumbuhan

penting tetapi jarang terjadi komplikasi potensial. Penyakit ini berlangsung

sebagian besar pada masa kanak-kanak, dan banyak anak-anak pada saat dewasa

dengan penyakit aktif. Anak-anak ini menderita anemia ringan dan biasanya ANA

positif. ESR dan CRP mungkin sedikit meningkat.

Psoriatic arthritis
Artritis dapat terjadi lebih dulu sebelum timbulnya temuan kulit klasik psoriasis

selama bertahun-tahun dan tidak diperlukan untuk diagnosis pada anak. Pola

keterlibatan artikular dalam artritis psoriatik seringkali asimetris, dan cenderung

mempengaruhi persendian kecil dan besar dalam pola yang serupa dengan

oligoartritis yang luas, kecuali untuk adanya gambaran karakteristik ekstra

artikular khas psoriasis pada kerabat tingkat pertama. Riwayat keluarga kerabat

tingkat pertama dengan psoriasis menegakkan diagnosis. Uveitis asimptomatik

dengan risiko kebutaan yang sama seperti pada oligoartritis mempengaruhi

banyak anak, meskipun kejadian pastinya tidak diketahui. Anak-anak ini harus

menjalani evaluasi lampu celah setiap 3 bulan (Gambar 15.11).

Inflammasi sendi yang berhubungan dengan inflamqsi usus

ERA, atau kondisi terkait JIA, biasanya dimulai setelah usia 6 tahun dan lebih

sering menyerang anak laki-laki daripada anak perempuan. Awalnya ditandai oleh

artritis ekstremitas bawah yang sering dipersulit oleh entesitis (inflmasi pada titik

di mana tendon, ligamentum atau fasia masuk ke dalam tulang). Situs enthesitis

yang paling umum adalah pada insersi plantar fascia (calcaneum, pangkal

metatarsal kelima dan kepala metatarsal), penyisipan tendon Achilles ke dalam

calcaneum, dan di sekitar dan di bawah patela. Gejala sakroiliitis dan radang sendi

tulang belakang jarang terjadi pada presentasi. Meskipun mungkin merupakan

penyakit awal dari ankylosing spondylitis (AS), tidak diketahui berapa banyak

anak dengan ERA yang berkembang menjadi AS selama tahun-tahun dewasa

mereka. Uveitis juga memengaruhi pasien-pasien ini, tetapi cenderung

simtomatik, timbul dengan mata merah, fotofobia, dan nyeri. Beberapa remaja

pria juga mengeluhkan uretritis. Riwayat keluarga dari kerabat yang terkena

dampak yang sama sering positif, dan antigen HLA - B27 dapat ditemukan pada

50% pasien, sedangkan ANA biasanya negatif.

Pengobatan

Prinsip-prinsip umum

Tujuan terapi adalah untuk menjaga kualitas hidup anak atau remaja sambil

mempertahankan fungsi sendi selama penyakitnya aktif. Perlu diingat bahwa

manusia hidup lebih lama, dan dengan demikian tergantung lebih lama pada

pelestarian integritas sendi. Yang kedua setelah pengakuan dan rujukan dini,

pendekatan medis yang agresif dan intervensi fisik yang tepat waktu sangat

penting. Bilamana mungkin, perawatan anak dengan JIA harus disediakan oleh

tim multidisiplin yang efisien, suatu sistem mikro yang membanggakan

pendidikan dan penjangkauan pasien (Kotak 15.8 dan 15.9). Tim tersebut harus

dipimpin oleh ahli reumatologi pediatrik yang bekerja bersama dengan tim orang

yang ahli dalam spesifikasi rehabilitasi pediatrik, pendidikan penyakit,

pemantauan klinis dan obat-obatan, pelaksanaan etis uji klinis, advokasi sekolah,

nutrisi, keluarga dan dukungan sosial, dan psikologi. Selain itu, kebutuhan untuk

akses siap ke spesialisasi pediatrik lainnya, seperti oftalmologi, ortopedi, operasi

maksilofasial, psikiatri, nefrologi, penyakit menular dan dermatologi,

menggarisbawahi kompleksitas manajemen optimal yang diperlukan untuk anak-

anak ini. Terakhir, untuk sepenuhnya memaksimalkan kualitas perawatan,

rheumatologist pediatrik harus menjadi anggota dari salah satu jaringan

profesional rheumatologi pediatrik (dokter termasuk sekutu profesional kesehatan,

ilmuwan dan semua peserta pelatihan), yang berkolaborasi dalam uji klinis yang

diperbesar dan diperkaya oleh penelitian translasi (seperti organisasi percobaan

internasional reumatologi pediatrik di Eropa (PRINTO) dan aliansi penelitian

rheumatologi dan anak-anak (CARRA di AS dan Kanada).

Admisi rumah sakit sering dipertimbangkan di pusat-pusat Eropa, dimaksudkan

untuk penyelidikan awal yang efisien dan penilaian tim dari semua pasien dengan

arthritis, terutama jika mereka secara signifikan dinonaktifkan atau memiliki fitur

sistemik yang menonjol. Namun, di AS, sebagian besar anak-anak dengan artritis,

termasuk JIA, ditatatalaksana di rawat jalan, oleh rheumatologist pediatrik yang

memimpin tim multidisiplin. Paling sering, tim ini menjadi komponen yang

dihormati dari jaringan klinis yang digunakan dalam struktur rujukan tersier

(mrliputi rumah sakit anak dan akademisi besar, institusi medis yang terkait

universitas), mengelola anak-anak dengan penyakit inflamasi yang kompleks dan

kronis dan mengevaluasi anak-anak muda dengan gejala yang terbukti terlalu

menantang bagi dokter layanan primer mereka. Idealnya, tim tersier ini

berkomunikasi dengan baik dengan tim lokal yang dipimpin oleh penyedia

layanan primer, atau fisioterapis dan okupasi, yang bekerja di berbagai lingkungan

masyarakat. Sistem perawatan yang terkomputerisasi akan memudahkan

komunikasi di antara penyedia yang berbeda.Obat JIA biasanya dimulai dengan

obat antiinflamasi non steroid oral (NSAID). Namun, sebagian besar pasien

membutuhkan kontrol yang lebih baik daripada yang dapat dicapai dengan

NSAID saja.

Dalam 4 - 12 minggu, obat antirematik kerja lambat seperti methotrexate atau

sulfasalazine, dapat dipertimbangkan jika tanda-tanda inflamasi bertahan (Tabel

15.3). Tujuh puluh persen anak-anak dengan poliartritis membaik (jauh lebih

sedikit dengan artritis sistemik melakukannya), tetapi banyak yang terus

mengalami perkembangan radiologis dan berisiko cacat seumur hidup dan

penurunan produktivitas. Penambahan salah satu agen biologis baru, seperti anti-

tumor necrosis factor alpha (TNF-α) reseptor dan antibodi monoklonal, dianggap

cukup awal di Amerika Serikat, terutama pada anak-anak yang terancam cacat

seumur hidup dari kronisitas dan agresivitas. Inflamsi sinovitis mereka (seperti

yang didokumentasikan pada anak-anak dengan polyarthritis, arthritis sistemik

dan arthritis psoriatik). Penggunaan agen ini telah merevolusi pendekatan yang

berpotensi melumpuhkan artritis pada orang dewasa dan anak-anak, dan hasil

yang dihasilkan secara dramatis mengubah perjalanan alami dan menghentikan

perkembangan penyakit pada ribuan pasien. Anak-anak dengan JIA tidak di kursi

roda. Jika pengalaman 10 tahun terakhir bertahan, prognosis sekarang sangat baik

untuk anak-anak dengan artritis yang memiliki akses ke terapi terbaru.

Ulangi terapi intra-artikular dan periode rehabilitasi intensif mungkin masih

diperlukan untuk artritis yang benar-benar refrakter, tetapi kebanyakan anak-anak,

terutama di AS, di mana akses ke metode baru dan mahal ini tidak dibatasi,

menghadapi masa depan yang semakin positif.

Padahal di masa lalu layanan fisioterapi yang berkelanjutan adalah komponen

yang diperlukan dari manajemen berkualitas tinggi, dipandang sama pentingnya

dengan perawatan medis, ini tidak lagi menjadi masalah. Anak-anak yang

didiagnosis dan dirawat selama era biologis menghindari kerusakan akibat

inflamasi kronis karena agen biologis dengan cepat menyelesaikan kekakuan dan

rasa nyeri, memungkinkan gerakan sendi dan kekuatan otot yang tidak terhenti,

sehingga mencegah jaringan parut, atrofi, pertumbuhan asimetris, dan

ketergantungan pada alat bantu. Peran fisioterapis sekarang adalah untuk menjaga

anak-anak dengan artritis kuat dan fleksibel, terlibat dalam olahraga teratur dan

terbuka untuk gaya hidup sehat.

Seperti halnya semua perawatan kronis, masalah ketidakpatuhan adalah hal yang

sangat penting pada anak-anak dan remaja. Obat-obatan yang perlu diberikan

lebih dari dua kali sehari atau rasa tidak enak harus dihindari, jika mungkin. Tidak

adanya sekolah (dan kehilangan pekerjaan yang disebabkan oleh orang tua) harus

diminimalkan dan kelas pendidikan jasmani disesuaikan dengan toleransi fisik

siswa. Perhatian besar harus diberikan untuk meminimalkan rasa sakit yang
terkait dengan suntikan berulang. Perhatian yang teliti terhadap perincian dan

pemanfaatan rutin tindakan-tindakan kualitas hidup yang berhubungan dengan

kesehatan bekerja secara sinergis untuk mengelola komplikasi dan mencegah

perkembangan, menghasilkan perawatan berkualitas tinggi dan hasil yang lebih

baik.

anti-inflamasi non-steroid

Perawatan anak-anak dengan arthritis biasanya dimulai dengan NSAID. Ini

digunakan dalam dosis yang lebih tinggi, relatif terhadap berat badan, daripada

pada orang dewasa karena anak-anak telah meningkatkan tingkat metabolisme dan

ekskresi ginjal. OAINS, jika bebas dari efek samping yang signifikan, dapat

dilanjutkan selama 4 - 8 minggu sebelum penilaian tentang efektifitas dibuat dan

pengobatan ditingkatkan. Efek samping meliputi sakit perut (biasanya

diminimalkan dengan mengonsumsi NSAID dengan makanan dan berhasil diobati

dengan ranitidin, omeprazole, atau misoprostol), perubahan suasana hati (biasanya

sementara) dan jarang, bronkospasme (asma ringan bukan merupakan

kontraindikasi penggunaan NSAID pada anak-anak). Naproxen memiliki efek

samping tambahan menginduksi pseudo - porfiria, terutama pada anak-anak

dengan rambut pirang-kemerahan dan kulit yang putih.

Inhibitor selektif COX - 2 diuji dalam uji pediatrik dan ditemukan seefektif dan

aman NSAID tradisional yang banyak digunakan.

Namun, hanya satu, celecoxib, yang dilabeli untuk digunakan pada anak-anak

dengan arthritis, karena meningkatnya insiden infark miokard pada orang dewasa.

Penghentian NSAID dapat dipertimbangkan jika pasien telah bebas dari penyakit

aktif selama setidaknya 6 bulan. Sebagian besar pasien dengan JIA dini tidak

merespons sepenuhnya terhadap NSAID dan membutuhkan perawatan yang lebih

agresif. Pada anak-anak dengan keterlibatan sendi tunggal, kortikosteroid intra-

artikular dengan waktu paruh panjang sering direkomendasikan setelah 6 minggu.

Kortikosteroid

Sediaan intraartikular adalah bentuk kortikosteroid yang paling sering digunakan

di JIA. Triamcinolone hexacetonide memiliki efektifitas tertinggi dan durasi kerja

paling lama, meskipun pasokan obat tidak dapat diandalkan dan kadang-kadang

terbatas di Inggris dan Amerika Serikat. Pada anak-anak dengan oligoartritis,

injeksi intraartikular sebagian besar telah menggantikan intervensi lain, termasuk

NSAID. Injeksi tunggal biasanya menyelesaikan semua tanda inflamasi selama

beberapa bulan. Di Inggris, pengobatan intra-artikular pada anak-anak biasanya

diberikan dengan anestesi umum dan banyak injeksi, sedangkan di AS, di mana
biasanya tidak lebih dari satu atau dua sendi diinjeksi, anestesi lokal dapat

diterima untuk sebagian besar anak-anak.

Steroid sistemik harus dihindari jika mungkin, karena kisaran efek samping yang

hampir tidak dapat diterima, meliputi pertumbuhan dan penekanan imun,

pembentukan katarak, diabetes, nekrosis tulang, kolaps tulang belakang dan

perubahan fisik yang mengerikan dan dapat diprediksi dari stigma Cushing, di

hampir semua pasien. Namun, dalam beberapa situasi, bolus metilprednisolon

intravena membantu mengontrol gambaran artritis sistemik yang aktif dan

menghancurkan dan mungkin menyelamatkan nyawa dalam menghadapi

perikarditis yang signifikan dengan tamponade atau sindrom aktivasi makrofag

yang progresif cepat.

Penggunaan prednisolon oral terbatas pada dosis rendah, lebih disukai pemberian

alternatif untuk anak-anak dengan poliartritis berat atau artritis sistemik yang

tidak dapat berfungsi di sekolah atau masyarakat meskipun telah menggunakan

semua obat yang mengandung steroid. "Steroid - sparing agent" mengacu pada

intervensi agresif, meliputi kemoterapi, biologi dan penggantian sel punca, yang

seharusnya hanya dicoba oleh para ahli penyakit rematik anak.

Perawakan pendek, sekuel umum dan parah dari artritis sistemik yang tidak

terkontrol, dapat diobati dengan injeksi hormon pertumbuhan setiap hari.

Sebagian besar anak-anak, sebagaimana dilaporkan dalam beberapa studi,

memiliki tingkat pertumbuhan yang meningkat secara statistik ketika menerima

hormon pertumbuhan dan tampaknya mencapai tinggi badan tertinggi. Demikian

pula, dan sering di samping di atas, perawakan pendek terkait dengan penggunaan

kortikosteroid kronis juga membaik setelah penambahan hormon pertumbuhan

dan tampaknya ditoleransi dengan baik.

Metotreksat - Metotreksat efektif pada sekitar 70% anak-anak dengan poliartritis

tetapi jauh lebih sedikit pada artritis sistemik. Ini harus dipertimbangkan untuk

setiap anak yang artritisnya tidak terkontrol dengan baik dengan jejak NSAID dan

steroid intraartikular setelah 4 - 12 minggu. Dosis awal 0,3 - 0,5 mg / kg

metotreksat biasanya diberikan melalui oral seminggu sekali (disarankan 1 jam

sebelum makanan untuk meningkatkan penyerapan). Untuk penyakit refrakter,

metotreksat subkutan memberikan kadar serum hingga 40% lebih tinggi dari rute

oral. Setelah metotreksat dimulai, efisiensi dapat ditentukan setelah 1-3 bulan.

Efek samping paling umum yang terkait dengan metotreksat adalah mual, diikuti

oleh sariawan. Pemberian subkutan mungkin tidak terlalu menjadi masalah dalam

hal ini dibandingkan dengan pemberian oral.

Suplemen folat oral atau ondansetron dapat membantu, dan penyelamatan

leucovorin sering digunakan jika gejalanya menetap setelah 24 jam.

Efek samping lain mrliputi sakit perut; peningkatan enzim hati; dan jarang,

rambut rontok dan penekanan sumsum tulang. Pasien yang menggunakan

metotreksat harus melakukan pemantauan darah setiap bulan untuk skrining

fungsi hati yang abnormal dan penekanan sumsum tulang. Remaja harus menahan

diri dari minum alkohol.

Percobaan terbaru dengan leflunomide telah menunjukkan efektifitas yang sama

dan toksisitas yang lebih rendah pada anak-anak yang menggunakan leflunomide

daripada methotrexate. Sementara sangat mirip dengan metotreksat dalam mode

aksi, leflunomide tampaknya lebih dapat ditoleransi, terutama oleh pasien yang

mengalami beberapa efek samping yang lebih bandel (seperti mual sebelum obat

bahkan diberikan) (Silverman dkk., 2005).

Sulfasalazine - Sulfasalazine telah terbukti efektif dalam oligoartritis dan

poliartritis, tetapi tampaknya sangat efektif dalam ERA. Biasanya ditoleransi

dengan baik, tetapi ruam eritematosa mungkin merupakan efek samping. Ada

beberapa laporan anemia aplastik yang jarang. Dosis biasa 2 - 4 g per hari dibagi

menjadi dua dosis. Ini tidak bernilai dalam artritis sistemik, dengan respon klinis

yang buruk dan peningkatan insiden efek samping seperti sindrom aktivasi

makrofag.
Saat ini ada tiga antagonis TNF, dan dua telah dipelajari dengan baik pada anak-

anak: etanercept dan infliximab. Adalimumab, humaized antibodi monoklonal

dengan TNF, juga tersedia. Masih ada kekhawatiran jangka panjang yang

signifikan terkait dengan efek yang tidak diketahui dari agen ini, terutama pada

anak kecil. Diperlukan bertahun-tahun praktik untuk mengidentifikasi potensi

gangguan pengawasan imun pada anak-anak; ke tahun dewasa mereka. Studi-studi

ini meliputi anak-anak dengan oligoartritis persisten yang riwayat penyakitnya

telah dideskripsikan dengan baik dan cenderung terbatas pada rata-rata 2 tahun

monoartritis.

Yang meninggalkan anak-anak dengan polyarthritis dan arthritis sistemik, di

samping 20% dengan oligoartritis yang diperpanjang, terdiri dari kelompok yang

terus memiliki penyakit hingga dewasa. Saat ini, banyak dari orang dewasa muda

ini dibiarkan dengan gejala sisa kronis bertubuh pendek, gerakan sendi terbatas,

pertumbuhan asimetris dan kelainan ekstraartikular. Sebuah apresiasi terhadap

sejarah alami JIA yang sebenarnya dan ketersediaan perawatan yang berhasil telah

memberikan urgensi besar untuk segera rujukan, inisiasi rejimen pengobatan

agresif, peningkatan akses ke uji klinis dan harapan baru untuk anak-anak dengan

artritis. Selama dekade berikutnya, perawatan baru akan dikembangkan dan diuji

pada anak-anak, sementara penelitian translasi yang bersamaan, termasuk studi

dalam farmakogenetika, semua akan menghasilkan terapi yang dirancang secara

individual dan unik yang dirancang khusus. Namun, hingga saat ini dengan lebih

dari 10 tahun dan jutaan resep di seluruh dunia, pengalaman telah sangat positif.
Etanercept - Terapi dengan reseptor anti-TNF-α ini disetujui untuk perawatan

anak-anak dengan JIA yang penyakitnya tidak dikontrol secara memadai dengan

metotreksat atau yang tidak toleran terhadapnya. Uji coba multisenter besar

menunjukkan bahwa anak-anak dengan poliartritis yang resisten terhadap

metotreksat menunjukkan perbaikan klinis berkelanjutan dengan lebih dari 2

tahun perawatan etanercept terus menerus. Etanercept umumnya ditoleransi

dengan baik, dan tidak ada peningkatan dalam tingkat efek samping dari waktu ke

waktu (Lovell dkk., 2003). Etanercept dapat dimulai jika metotreksat gagal

mengendalikan tanda-tanda inflamasi atau jika ada reaksi obat yang merugikan

yang tidak dapat diterima. Dianjurkan untuk memantau secara teratur (1 - 2 bulan)

pemeriksaan jumlah darah dan kimia. Etanercept harus dihentikan jika terjadi

demam atau tanda-tanda infeksi penting lainnya.

Metotreksat sering dihentikan ketika etanercept dimulai, tetapi dapat dilanjutkan

tanpa batas setelah inisiasi etanercept jika ditoleransi dengan baik. Kombinasi

intervensi medis tampaknya memiliki hasil jangka panjang terbaik.

Infliximab - Infliximab adalah agen biologis yang dikembangkan untuk

pengobatan RA pada orang dewasa dan merupakan antibodi monoklonal chimeric

terhadap TNF - α. Ini sangat efektif tetapi belum diberi label untuk digunakan di

JIA. Obat ini disetujui untuk digunakan pada penyakit Crohn masa kanak-kanak

dan semakin sering digunakan untuk anak-anak dengan JIA yang gagal etanercept
atau dikaitkan dengan uveitis. Pada orang dewasa, infliximab sekarang disetujui

untuk pengobatan spondyloarthropathies seronegatif. Ini digunakan dalam

kombinasi dengan metotreksat untuk meminimalkan risiko reaksi imun.

Dosis 5 mg / kg / dosis biasanya dikaitkan dengan peningkatan pada sebagian

besar anak-anak. Reaksi sering terjadi dan infus harus dilakukan dalam

pengaturan anak di mana staf berpengalaman dalam menangani infus intravena.

Hydroxychloroquine - Hydroxychloroquine adalah obat antimalaria yang relatif

aman yang telah digunakan secara luas pada orang dewasa dengan RA, sebagian

besar sebagai terapi tambahan. Studi pada anak-anak tidak mendukung

penggunaannya di JIA, dan ketersediaan intervensi yang sukses sebagian besar

menggantikan penggunaannya. Itu memang menunjukkan keampuhan pada RA

dan dengan demikian masih dianjurkan untuk remaja dengan RF-positif

polyarthritis.

Siklosporin A - Siklosporin A adalah penghambat Il - 2 yang menargetkan sel - T

dan digunakan (dengan frekuensi menurun dan dikombinasikan dengan

metotreksat) untuk mengontrol gambaran artritis sistemik. Awalnya ditoleransi

dengan baik tetapi hanya secara anekdot berhasil. Itu juga telah dikombinasikan

dengan metotreksat untuk mengobati uveitis. Efek samping meliputi hiperplasia

gingiva dan hirsuitisme. Seiring waktu, siklosporin A berkontribusi pada

hipertensi dan penyakit ginjal progresif. Ini masih digunakan secara rutin untuk

mengobati sindrom aktivasi makrofag terkait dengan arthritis sistemik baik secara

solo atau dalam kombinasi dengan metilprednisolon dosis tinggi.

Siklofosfamid - Dipinjam dari onkologi, kemoterapi dosis tinggi kadang-kadang

dianjurkan untuk pasien yang tidak responsif terhadap semua terapi lain yang

tersedia, terutama anak-anak dengan artritis sistemik berat yang refrakter yang

kualitas hidupnya buruk dan untuk siapa bahkan terapi biologis terbaru tidak

berfungsi.

Transplantasi sel induk autologous

Sejumlah anak dengan artritis sistemik yang benar-benar refrakter telah berhasil

ditransplantasikan di Eropa, dan prosedur ini sedang diselidiki di AS karena JIA

tidak responsif terhadap semua terapi lain. Ini adalah prosedur berisiko tinggi

tetapi tampaknya menawarkan peluang yang wajar untuk mendorong remisi

penyakit.

JIA adalah kelompok kondisi yang beragam, masing-masing unik tetapi semuanya

terkait dengan artritis persisten. Spektrum JIA bervariasi dari: ringan hingga berat;

menjadi progresif cepat; uniphasic dan polyphasic hingga kronis dan

berkelanjutan; mempengaruhi satu untuk mempengaruhi sebagian besar sendi;

terkait dengan tidak ada gejala ekstra - artikular hingga manifestasi ekstra -

artikular yang parah. Oleh karena itu, beberapa anak mungkin sembuh secara

spontan (faktor prediktif untuk hal ini tidak diketahui), sementara sebagian kecil

lainnya akan menderita penyakit yang menghancurkan, bandel bagi semua,

meliputi perawatan eksperimental. Namun, untuk sebagian besar anak-anak

dengan JIA, studi tindak lanjut jangka panjang menyoroti prognosis yang jauh

lebih buruk daripada yang diyakini sebelumnya (Foster dkk., 2003). Studi-studi

ini menunjukkan dampak mendalam pada produktivitas di kemudian hari dan

pada kualitas hidup orang dewasa yang didiagnosis pada saat terapi biologis

belum ditemukan. Oleh karena itu, diagnosis dini dan rujukan cepat ke tim

rheumatologi anak yang berpengalaman akan dikaitkan dengan hasil yang lebih

baik dan semakin lama durasi inflamasi, semakin tinggi dampaknya pada kualitas

hidup, khususnya pada kemandirian dalam kegiatan kehidupan sehari-hari.

Penelitian terhadap sejumlah besar anak-anak dengan JIA yang diikuti secara

longitudinal menunjukkan bahwa sebanyak 30% terus mengalami artritis aktif

hingga usia dewasa. Studi-studi ini termasuk anak-anak dengan oligoartritis

persisten yang riwayat penyakitnya telah dideskripsikan dengan baik dan

cenderung terbatas pada rata-rata 2 tahun monoartritis.

Yang meninggalkan anak-anak dengan polyarthritis dan arthritis sistemik, di

samping 20% dengan oligoartritis yang memanjang, terdiri dari kelompok yang

terus memiliki penyakit hingga dewasa. Saat ini, banyak dari orang dewasa muda

ini dibiarkan dengan gejala sisa kronis bertubuh pendek, gerakan sendi terbatas,

pertumbuhan asimetris dan kelainan ekstraartikular. Sebuah apresiasi terhadap

sejarah alami JIA yang sebenarnya dan ketersediaan perawatan yang berhasil telah

memberikan urgensi besar untuk segera merujuk, inisiasi rejimen pengobatan

agresif, peningkatan akses ke uji klinis dan harapan baru untuk anak-anak dengan

artritis. Selama dekade berikutnya, perawatan baru akan dikembangkan dan diuji

pada anak-anak, sementara penelitian translasi yang bersamaan, termasuk studi

dalam farmakogenetika, semua akan menghasilkan terapi yang dirancang secara

individual dan unik yang dirancang khusus.Radang sendi yang berhubungan

dengan radang usus

ERA, atau kondisi terkait JIA, biasanya dimulai setelah usia 6 tahun dan lebih

sering menyerang anak laki-laki daripada anak perempuan. Awalnya ditandai oleh

artritis ekstremitas bawah yang sering dipersulit oleh entesitis (inflmasi pada titik

di mana tendon, ligamentum atau fasia masuk ke dalam tulang). Situs enthesitis

yang paling umum adalah pada insersi plantar fascia (calcaneum, pangkal

metatarsal kelima dan kepala metatarsal), penyisipan tendon Achilles ke dalam

calcaneum, dan di sekitar dan di bawah patela. Gejala sakroiliitis dan radang sendi

tulang belakang jarang terjadi pada presentasi. Meskipun mungkin merupakan

penyakit awal dari ankylosing spondylitis (AS), tidak diketahui berapa banyak
anak dengan ERA yang berkembang menjadi AS selama tahun-tahun dewasa

mereka. Uveitis juga memengaruhi pasien-pasien ini, tetapi cenderung

simtomatik, timbul dengan mata merah, fotofobia, dan nyeri. Beberapa remaja

pria juga mengeluhkan uretritis. Riwayat keluarga dari kerabat yang terkena

dampak yang sama sering positif, dan antigen HLA - B27 dapat ditemukan pada

50% pasien, sedangkan ANA biasanya negatif.

Pengobatan

Prinsip-prinsip umum

Tujuan terapi adalah untuk menjaga kualitas hidup anak atau remaja sambil

mempertahankan fungsi sendi selama penyakitnya aktif. Perlu diingat bahwa

manusia hidup lebih lama, dan dengan demikian tergantung lebih lama pada

pelestarian integritas sendi. Yang kedua setelah pengakuan dan rujukan dini,

pendekatan medis yang agresif dan intervensi fisik yang tepat waktu sangat

penting. Bilamana mungkin, perawatan anak dengan JIA harus disediakan oleh

tim multidisiplin yang efisien, suatu sistem mikro yang membanggakan

pendidikan dan penjangkauan pasien (Kotak 15.8 dan 15.9). Tim tersebut harus

dipimpin oleh ahli reumatologi pediatrik yang bekerja bersama dengan tim orang

yang ahli dalam spesifikasi rehabilitasi pediatrik, pendidikan penyakit,

pemantauan klinis dan obat-obatan, pelaksanaan etis uji klinis, advokasi sekolah,

nutrisi, keluarga dan dukungan sosial, dan psikologi. Selain itu, kebutuhan untuk

akses siap ke spesialisasi pediatrik lainnya, seperti oftalmologi, ortopedi, operasi

maksilofasial, psikiatri, nefrologi, penyakit menular dan dermatologi,

menggarisbawahi kompleksitas manajemen optimal yang diperlukan untuk anak-

anak ini. Terakhir, untuk sepenuhnya memaksimalkan kualitas perawatan,

rheumatologist pediatrik harus menjadi anggota dari salah satu jaringan

profesional rheumatologi pediatrik (dokter termasuk sekutu profesional kesehatan,

ilmuwan dan semua peserta pelatihan), yang berkolaborasi dalam uji klinis yang

diperbesar dan diperkaya oleh penelitian translasi (seperti organisasi percobaan

internasional reumatologi pediatrik di Eropa (PRINTO) dan aliansi penelitian

rheumatologi dan anak-anak (CARRA di AS dan Kanada).

Admisi rumah sakit sering dipertimbangkan di pusat-pusat Eropa, dimaksudkan

untuk penyelidikan awal yang efisien dan penilaian tim dari semua pasien dengan

arthritis, terutama jika mereka secara signifikan dinonaktifkan atau memiliki fitur

sistemik yang menonjol. Namun, di AS, sebagian besar anak-anak dengan artritis,

termasuk JIA, ditatatalaksana di rawat jalan, oleh rheumatologist pediatrik yang

memimpin tim multidisiplin. Paling sering, tim ini menjadi komponen yang

dihormati dari jaringan klinis yang digunakan dalam struktur rujukan tersier

(mrliputi rumah sakit anak dan akademisi besar, institusi medis yang terkait

universitas), mengelola anak-anak dengan penyakit inflamasi yang kompleks dan

kronis dan mengevaluasi anak-anak muda dengan gejala yang terbukti terlalu

menantang bagi dokter layanan primer mereka. Idealnya, tim tersier ini

berkomunikasi dengan baik dengan tim lokal yang dipimpin oleh penyedia

layanan primer, atau fisioterapis dan okupasi, yang bekerja di berbagai lingkungan
masyarakat. Sistem perawatan yang terkomputerisasi akan memudahkan

komunikasi di antara penyedia yang berbeda.

Perawatan obat JIA biasanya dimulai dengan obat antiinflamasi non steroid oral

(NSAID). Namun, sebagian besar pasien membutuhkan kontrol yang lebih baik

daripada yang dapat dicapai dengan NSAID saja.

Dalam 4 - 12 minggu, obat antirematik kerja lambat seperti methotrexate atau

sulfasalazine, dapat dipertimbangkan jika tanda-tanda inflamasi bertahan (Tabel

15.3). Tujuh puluh persen anak-anak dengan poliartritis membaik (jauh lebih

sedikit dengan artritis sistemik melakukannya), tetapi banyak yang terus

mengalami perkembangan radiologis dan berisiko cacat seumur hidup dan

penurunan produktivitas. Penambahan salah satu agen biologis baru, seperti anti-

tumor necrosis factor alpha (TNF-α) reseptor dan antibodi monoklonal, dianggap

cukup awal di Amerika Serikat, terutama pada anak-anak yang terancam cacat

seumur hidup dari kronisitas dan agresivitas. Inflamsi sinovitis mereka (seperti

yang didokumentasikan pada anak-anak dengan polyarthritis, arthritis sistemik

dan arthritis psoriatik). Penggunaan agen ini telah merevolusi pendekatan yang

berpotensi melumpuhkan artritis pada orang dewasa dan anak-anak, dan hasil

yang dihasilkan secara dramatis mengubah perjalanan alami dan menghentikan

perkembangan penyakit pada ribuan pasien. Anak-anak dengan JIA tidak di kursi
roda. Jika pengalaman 10 tahun terakhir bertahan, prognosis sekarang sangat baik

untuk anak-anak dengan artritis yang memiliki akses ke terapi terbaru.

Ulangi terapi intra-artikular dan periode rehabilitasi intensif mungkin masih

diperlukan untuk artritis yang benar-benar refrakter, tetapi kebanyakan anak-anak,

terutama di AS, di mana akses ke metode baru dan mahal ini tidak dibatasi,

menghadapi masa depan yang semakin positif.

Padahal di masa lalu layanan fisioterapi yang berkelanjutan adalah komponen

yang diperlukan dari manajemen berkualitas tinggi, dipandang sama pentingnya

dengan perawatan medis, ini tidak lagi menjadi masalah. Anak-anak yang

didiagnosis dan dirawat selama era biologis menghindari kerusakan akibat

inflamasi kronis karena agen biologis dengan cepat menyelesaikan kekakuan dan

rasa nyeri, memungkinkan gerakan sendi dan kekuatan otot yang tidak terhenti,

sehingga mencegah jaringan parut, atrofi, pertumbuhan asimetris, dan

ketergantungan pada alat bantu. Peran fisioterapis sekarang adalah untuk menjaga

anak-anak dengan artritis kuat dan fleksibel, terlibat dalam olahraga teratur dan

terbuka untuk gaya hidup sehat.

Seperti halnya semua perawatan kronis, masalah ketidakpatuhan adalah hal yang

sangat penting pada anak-anak dan remaja. Obat-obatan yang perlu diberikan

lebih dari dua kali sehari atau rasa tidak enak harus dihindari, jika mungkin. Tidak
adanya sekolah (dan kehilangan pekerjaan yang disebabkan oleh orang tua) harus

diminimalkan dan kelas pendidikan jasmani disesuaikan dengan toleransi fisik

siswa. Perhatian besar harus diberikan untuk meminimalkan rasa sakit yang

terkait dengan suntikan berulang. Perhatian yang teliti terhadap perincian dan

pemanfaatan rutin tindakan-tindakan kualitas hidup yang berhubungan dengan

kesehatan bekerja secara sinergis untuk mengelola komplikasi dan mencegah

perkembangan, menghasilkan perawatan berkualitas tinggi dan hasil yang lebih

baik.

anti-inflamasi non-steroid

Perawatan anak-anak dengan arthritis biasanya dimulai dengan NSAID. Ini

digunakan dalam dosis yang lebih tinggi, relatif terhadap berat badan, daripada

pada orang dewasa karena anak-anak telah meningkatkan tingkat metabolisme dan

ekskresi ginjal. OAINS, jika bebas dari efek samping yang signifikan, dapat

dilanjutkan selama 4 - 8 minggu sebelum penilaian tentang efektifitas dibuat dan

pengobatan ditingkatkan. Efek samping meliputi sakit perut (biasanya

diminimalkan dengan mengonsumsi NSAID dengan makanan dan berhasil diobati

dengan ranitidin, omeprazole, atau misoprostol), perubahan suasana hati (biasanya

sementara) dan jarang, bronkospasme (asma ringan bukan merupakan

kontraindikasi penggunaan NSAID pada anak-anak). Naproxen memiliki efek

samping tambahan menginduksi pseudo - porfiria, terutama pada anak-anak

dengan rambut pirang-kemerahan dan kulit yang putih.

Inhibitor selektif COX - 2 diuji dalam uji pediatrik dan ditemukan seefektif dan

aman NSAID tradisional yang banyak digunakan.

Namun, hanya satu, celecoxib, yang dilabeli untuk digunakan pada anak-anak

dengan arthritis, karena meningkatnya insiden infark miokard pada orang dewasa.

Penghentian NSAID dapat dipertimbangkan jika pasien telah bebas dari penyakit

aktif selama setidaknya 6 bulan. Sebagian besar pasien dengan JIA dini tidak

merespons sepenuhnya terhadap NSAID dan membutuhkan perawatan yang lebih

agresif. Pada anak-anak dengan keterlibatan sendi tunggal, kortikosteroid intra-

artikular dengan waktu paruh panjang sering direkomendasikan setelah 6 minggu.

Kortikosteroid

Sediaan intraartikular adalah bentuk kortikosteroid yang paling sering digunakan

di JIA. Triamcinolone hexacetonide memiliki efektifitas tertinggi dan durasi kerja

paling lama, meskipun pasokan obat tidak dapat diandalkan dan kadang-kadang

terbatas di Inggris dan Amerika Serikat. Pada anak-anak dengan oligoartritis,

injeksi intraartikular sebagian besar telah menggantikan intervensi lain, termasuk

NSAID. Injeksi tunggal biasanya menyelesaikan semua tanda inflamasi selama

beberapa bulan. Di Inggris, pengobatan intra-artikular pada anak-anak biasanya

diberikan dengan anestesi umum dan banyak injeksi, sedangkan di AS, di mana

biasanya tidak lebih dari satu atau dua sendi diinjeksi, anestesi lokal dapat

diterima untuk sebagian besar anak-anak.

Steroid sistemik harus dihindari jika mungkin, karena kisaran efek samping yang

hampir tidak dapat diterima, meliputi pertumbuhan dan penekanan imun,

pembentukan katarak, diabetes, nekrosis tulang, kolaps tulang belakang dan

perubahan fisik yang mengerikan dan dapat diprediksi dari stigma Cushing, di

hampir semua pasien. Namun, dalam beberapa situasi, bolus metilprednisolon

intravena membantu mengontrol gambaran artritis sistemik yang aktif dan

menghancurkan dan mungkin menyelamatkan nyawa dalam menghadapi

perikarditis yang signifikan dengan tamponade atau sindrom aktivasi makrofag

yang progresif cepat.

Penggunaan prednisolon oral terbatas pada dosis rendah, lebih disukai pemberian

alternatif untuk anak-anak dengan poliartritis berat atau artritis sistemik yang

tidak dapat berfungsi di sekolah atau masyarakat meskipun telah menggunakan

semua obat yang mengandung steroid. "Steroid - sparing agent" mengacu pada

intervensi agresif, meliputi kemoterapi, biologi dan penggantian sel punca, yang

seharusnya hanya dicoba oleh para ahli penyakit rematik anak.

Perawakan pendek, sekuel umum dan parah dari artritis sistemik yang tidak

terkontrol, dapat diobati dengan injeksi hormon pertumbuhan setiap hari.

Sebagian besar anak-anak, sebagaimana dilaporkan dalam beberapa studi,

memiliki tingkat pertumbuhan yang meningkat secara statistik ketika menerima

hormon pertumbuhan dan tampaknya mencapai tinggi badan tertinggi. Demikian

pula, dan sering di samping di atas, perawakan pendek terkait dengan penggunaan

kortikosteroid kronis juga membaik setelah penambahan hormon pertumbuhan

dan tampaknya ditoleransi dengan baik.

Metotreksat - Metotreksat efektif pada sekitar 70% anak-anak dengan poliartritis

tetapi jauh lebih sedikit pada artritis sistemik. Ini harus dipertimbangkan untuk

setiap anak yang artritisnya tidak terkontrol dengan baik dengan jejak NSAID dan

steroid intraartikular setelah 4 - 12 minggu. Dosis awal 0,3 - 0,5 mg / kg

metotreksat biasanya diberikan melalui oral seminggu sekali (disarankan 1 jam

sebelum makanan untuk meningkatkan penyerapan). Untuk penyakit refrakter,

metotreksat subkutan memberikan kadar serum hingga 40% lebih tinggi dari rute

oral. Setelah metotreksat dimulai, efisiensi dapat ditentukan setelah 1-3 bulan.

Efek samping paling umum yang terkait dengan metotreksat adalah mual, diikuti

oleh sariawan. Pemberian subkutan mungkin tidak terlalu menjadi masalah dalam

hal ini dibandingkan dengan pemberian oral.

Suplemen folat oral atau ondansetron dapat membantu, dan penyelamatan

leucovorin sering digunakan jika gejalanya menetap setelah 24 jam.

Efek samping lain mrliputi sakit perut; peningkatan enzim hati; dan jarang,

rambut rontok dan penekanan sumsum tulang. Pasien yang menggunakan

metotreksat harus melakukan pemantauan darah setiap bulan untuk skrining

fungsi hati yang abnormal dan penekanan sumsum tulang. Remaja harus menahan

diri dari minum alkohol.

Percobaan terbaru dengan leflunomide telah menunjukkan efektifitas yang sama

dan toksisitas yang lebih rendah pada anak-anak yang menggunakan leflunomide

daripada methotrexate. Sementara sangat mirip dengan metotreksat dalam mode

aksi, leflunomide tampaknya lebih dapat ditoleransi, terutama oleh pasien yang

mengalami beberapa efek samping yang lebih bandel (seperti mual sebelum obat

bahkan diberikan) (Silverman dkk., 2005).

Sulfasalazine - Sulfasalazine telah terbukti efektif dalam oligoartritis dan

poliartritis, tetapi tampaknya sangat efektif dalam ERA. Biasanya ditoleransi

dengan baik, tetapi ruam eritematosa mungkin merupakan efek samping. Ada

beberapa laporan anemia aplastik yang jarang. Dosis biasa 2 - 4 g per hari dibagi
menjadi dua dosis. Ini tidak bernilai dalam artritis sistemik, dengan respon klinis

yang buruk dan peningkatan insiden efek samping seperti sindrom aktivasi

makrofag.

Saat ini ada tiga antagonis TNF, dan dua telah dipelajari dengan baik pada anak-

anak: etanercept dan infliximab. Adalimumab, humaized antibodi monoklonal

dengan TNF, juga tersedia. Masih ada kekhawatiran jangka panjang yang

signifikan terkait dengan efek yang tidak diketahui dari agen ini, terutama pada

anak kecil. Diperlukan bertahun-tahun praktik untuk mengidentifikasi potensi

gangguan pengawasan imun pada anak-anak; ke tahun dewasa mereka. Studi-studi

ini meliputi anak-anak dengan oligoartritis persisten yang riwayat penyakitnya

telah dideskripsikan dengan baik dan cenderung terbatas pada rata-rata 2 tahun

monoartritis.

Yang meninggalkan anak-anak dengan polyarthritis dan arthritis sistemik, di

samping 20% dengan oligoartritis yang diperpanjang, terdiri dari kelompok yang

terus memiliki penyakit hingga dewasa. Saat ini, banyak dari orang dewasa muda

ini dibiarkan dengan gejala sisa kronis bertubuh pendek, gerakan sendi terbatas,

pertumbuhan asimetris dan kelainan ekstraartikular. Sebuah apresiasi terhadap

sejarah alami JIA yang sebenarnya dan ketersediaan perawatan yang berhasil telah

memberikan urgensi besar untuk segera rujukan, inisiasi rejimen pengobatan

agresif, peningkatan akses ke uji klinis dan harapan baru untuk anak-anak dengan
artritis. Selama dekade berikutnya, perawatan baru akan dikembangkan dan diuji

pada anak-anak, sementara penelitian translasi yang bersamaan, termasuk studi

dalam farmakogenetika, semua akan menghasilkan terapi yang dirancang secara

individual dan unik yang dirancang khusus. Namun, hingga saat ini dengan lebih

dari 10 tahun dan jutaan resep di seluruh dunia, pengalaman telah sangat positif.

Etanercept - Terapi dengan reseptor anti-TNF-α ini disetujui untuk perawatan

anak-anak dengan JIA yang penyakitnya tidak dikontrol secara memadai dengan

metotreksat atau yang tidak toleran terhadapnya. Uji coba multisenter besar

menunjukkan bahwa anak-anak dengan poliartritis yang resisten terhadap

metotreksat menunjukkan perbaikan klinis berkelanjutan dengan lebih dari 2

tahun perawatan etanercept terus menerus. Etanercept umumnya ditoleransi

dengan baik, dan tidak ada peningkatan dalam tingkat efek samping dari waktu ke

waktu (Lovell dkk., 2003). Etanercept dapat dimulai jika metotreksat gagal

mengendalikan tanda-tanda inflamasi atau jika ada reaksi obat yang merugikan

yang tidak dapat diterima. Dianjurkan untuk memantau secara teratur (1 - 2 bulan)

pemeriksaan jumlah darah dan kimia. Etanercept harus dihentikan jika terjadi

demam atau tanda-tanda infeksi penting lainnya.

Metotreksat sering dihentikan ketika etanercept dimulai, tetapi dapat dilanjutkan

tanpa batas setelah inisiasi etanercept jika ditoleransi dengan baik. Kombinasi

intervensi medis tampaknya memiliki hasil jangka panjang terbaik.

Infliximab - Infliximab adalah agen biologis yang dikembangkan untuk

pengobatan RA pada orang dewasa dan merupakan antibodi monoklonal chimeric

terhadap TNF - α. Ini sangat efektif tetapi belum diberi label untuk digunakan di

JIA. Obat ini disetujui untuk digunakan pada penyakit Crohn masa kanak-kanak

dan semakin sering digunakan untuk anak-anak dengan JIA yang gagal etanercept

atau dikaitkan dengan uveitis. Pada orang dewasa, infliximab sekarang disetujui

untuk pengobatan spondyloarthropathies seronegatif. Ini digunakan dalam

kombinasi dengan metotreksat untuk meminimalkan risiko reaksi imun.

Dosis 5 mg / kg / dosis biasanya dikaitkan dengan peningkatan pada sebagian

besar anak-anak. Reaksi sering terjadi dan infus harus dilakukan dalam

pengaturan anak di mana staf berpengalaman dalam menangani infus intravena.

Hydroxychloroquine - Hydroxychloroquine adalah obat antimalaria yang relatif

aman yang telah digunakan secara luas pada orang dewasa dengan RA, sebagian

besar sebagai terapi tambahan. Studi pada anak-anak tidak mendukung

penggunaannya di JIA, dan ketersediaan intervensi yang sukses sebagian besar

menggantikan penggunaannya. Itu memang menunjukkan keampuhan pada RA

dan dengan demikian masih dianjurkan untuk remaja dengan RF-positif

polyarthritis.
Siklosporin A - Siklosporin A adalah penghambat Il - 2 yang menargetkan sel - T

dan digunakan (dengan frekuensi menurun dan dikombinasikan dengan

metotreksat) untuk mengontrol gambaran artritis sistemik. Awalnya ditoleransi

dengan baik tetapi hanya secara anekdot berhasil. Itu juga telah dikombinasikan

dengan metotreksat untuk mengobati uveitis. Efek samping meliputi hiperplasia

gingiva dan hirsuitisme. Seiring waktu, siklosporin A berkontribusi pada

hipertensi dan penyakit ginjal progresif. Ini masih digunakan secara rutin untuk

mengobati sindrom aktivasi makrofag terkait dengan arthritis sistemik baik secara

solo atau dalam kombinasi dengan metilprednisolon dosis tinggi.

Siklofosfamid - Dipinjam dari onkologi, kemoterapi dosis tinggi kadang-kadang

dianjurkan untuk pasien yang tidak responsif terhadap semua terapi lain yang

tersedia, terutama anak-anak dengan artritis sistemik berat yang refrakter yang

kualitas hidupnya buruk dan untuk siapa bahkan terapi biologis terbaru tidak

berfungsi.

Transplantasi sel induk autologous

Sejumlah anak dengan artritis sistemik yang benar-benar refrakter telah berhasil

ditransplantasikan di Eropa, dan prosedur ini sedang diselidiki di AS karena JIA

tidak responsif terhadap semua terapi lain. Ini adalah prosedur berisiko tinggi
tetapi tampaknya menawarkan peluang yang wajar untuk mendorong remisi

penyakit.

JIA adalah kelompok kondisi yang beragam, masing-masing unik tetapi semuanya

terkait dengan artritis persisten. Spektrum JIA bervariasi dari: ringan hingga berat;

menjadi progresif cepat; uniphasic dan polyphasic hingga kronis dan

berkelanjutan; mempengaruhi satu untuk mempengaruhi sebagian besar sendi;

terkait dengan tidak ada gejala ekstra - artikular hingga manifestasi ekstra -

artikular yang parah. Oleh karena itu, beberapa anak mungkin sembuh secara

spontan (faktor prediktif untuk hal ini tidak diketahui), sementara sebagian kecil

lainnya akan menderita penyakit yang menghancurkan, bandel bagi semua,

meliputi perawatan eksperimental. Namun, untuk sebagian besar anak-anak

dengan JIA, studi tindak lanjut jangka panjang menyoroti prognosis yang jauh

lebih buruk daripada yang diyakini sebelumnya (Foster dkk., 2003). Studi-studi

ini menunjukkan dampak mendalam pada produktivitas di kemudian hari dan

pada kualitas hidup orang dewasa yang didiagnosis pada saat terapi biologis

belum ditemukan. Oleh karena itu, diagnosis dini dan rujukan cepat ke tim

rheumatologi anak yang berpengalaman akan dikaitkan dengan hasil yang lebih

baik dan semakin lama durasi inflamasi, semakin tinggi dampaknya pada kualitas

hidup, khususnya pada kemandirian dalam kegiatan kehidupan sehari-hari.

Penelitian terhadap sejumlah besar anak-anak dengan JIA yang diikuti secara

longitudinal menunjukkan bahwa sebanyak 30% terus mengalami artritis aktif

hingga usia dewasa. Studi-studi ini termasuk anak-anak dengan oligoartritis

persisten yang riwayat penyakitnya telah dideskripsikan dengan baik dan

cenderung terbatas pada rata-rata 2 tahun monoartritis.

Yang meninggalkan anak-anak dengan polyarthritis dan arthritis sistemik, di

samping 20% dengan oligoartritis yang memanjang, terdiri dari kelompok yang

terus memiliki penyakit hingga dewasa. Saat ini, banyak dari orang dewasa muda

ini dibiarkan dengan gejala sisa kronis bertubuh pendek, gerakan sendi terbatas,

pertumbuhan asimetris dan kelainan ekstraartikular. Sebuah apresiasi terhadap

sejarah alami JIA yang sebenarnya dan ketersediaan perawatan yang berhasil telah

memberikan urgensi besar untuk segera merujuk, inisiasi rejimen pengobatan

agresif, peningkatan akses ke uji klinis dan harapan baru untuk anak-anak dengan

artritis. Selama dekade berikutnya, perawatan baru akan dikembangkan dan diuji

pada anak-anak, sementara penelitian translasi yang bersamaan, termasuk studi

dalam farmakogenetika, semua akan menghasilkan terapi yang dirancang secara

individual dan unik yang dirancang khusus.