USULAN RENCANA KEGIATAN BOK

PUSKESMAS JABON TAHUN 2019

Permasalahan 1 : Imunisasi

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 22 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,100,000
Pengambilan vaksin ke
Dinkes

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 Non ASN, mitra OPD, 14 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 700,000
Pendataan Sasaran
Surveilans KIPI

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 60 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 3,000,000
Non ASN, mitra OPD,
Kegiatan Bias MR

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
4 90 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 4,500,000
Non ASN, mitra OPD,
Kegiatan Bias Td & DT

Bantuan Transport
Bantuan transport tidak
1 menginap, Pendataan 50 Orang/Hari Rp 30,000 Rp 1,500,000
Imunisasi Dasar Lengkap
JUMLAH Rp 10,800,000

Permasalahan 2 : Gizi
 Pengelompokan Tanggapan dan
HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Non ASN, mitra OPD,
Pelacakan gizi buruk

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 50 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 2,500,000
Non ASN, mitra OPD,
Pendampingan Gizi buruk

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 15 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 750,000
Pendampingan kegiatan KP
ASI

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
4 15 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 750,000
Pendampingan Posyandu
(monitoring evaluasi
PMBA)

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
5 Non ASN, mitra OPD, 15 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 750,000
Pemberian TTD untuk
remaja putri

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
6 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
penimbangan serentak di
posyandu
Pemberian Makanan Lokal
Balita Gizi Kurang (4
orang x 30 hr x 9
1 1080 kali Rp 10,000 Rp 10,800,000
bulan)1.5.4.01.01.03.003.1
048 PMT Pemulihan
 Bumil KEK (4 orang x 30
2 1080 kali Rp 10,000 Rp 10,800,000
hari x 9 bulan)
Belanja bahan pelatihan/sosialisasi/bintek/kegiatan
Bahan pelatihan, pelatihan
1 1 paket Rp -
PMBA
Bahan pelatihan, emo
2 1 paket Rp -
demo
Bahan pelatihan, emo
3 13 paket Rp -
demo (APE)
Bantuan Transport
Bantuan transport tidak
1 menginap, pelatihan kader 36 Orang/Hari Rp 30,000 Rp 1,080,000
PMBA

Bantuan transport tidak

2 menginap, mendatangkan 18 Orang/Hari Rp 30,000 Rp 540,000
kasus sampel PMBA

Bantuan transport tidak

3 menginap, Refreshing 50 Orang/Hari Rp 30,000 Rp 1,500,000
kader posyandu
Mamin Rapat
nasi kotak emo demo bagi
1 30 Dos Rp 25,000 Rp 750,000
kader posyandu

kue kotak + minum emo

2 30 Dos Rp 12,500 Rp 375,000
demo bagi kader posyandu

Nasi Kotak, nasi kotak

3 pelatihan PMBA (3 hr x 20 60 Dos Rp 25,000 Rp 1,500,000
org )

Kue-kue Kardus, pelatihan

4 PMBA (3 hr x 20 org x 2 120 Dos Rp 12,500 Rp 1,500,000
kali )
Belanja bahan Penghargaan/hadiah
Hadiah Lomba konseling
1
kader
TROPHY Kaki Dua Besar
60 cm 1 buah Rp 185,600 Rp 185,600
1.1.7.01.02.01.013.0013
 TROPHY Kaki Dua
Besar 65 cm 1 buah Rp 193,600 Rp 193,600
1.1.7.01.02.01.013.0015

TROPHY Kaki Dua

Besar 70 cm 1 buah Rp 211,800 Rp 211,800
1.1.7.01.02.01.013.0018

Hadiah uang, lomba

3 Orang Rp 500,000 Rp 1,500,000
konseling kader
Cetak
cetak kartu konseling
1 PMBA 20 buku Rp 250,000 Rp 5,000,000
1.5.4.01.01.03.003.0228

booklet konseling PMBA

2 20 buku Rp 75,000 Rp 1,500,000
1.5.4.01.01.03.003.0228

Cetak Flyer/Brosur/Pamflet
3 Warna Cetak Fullcolor/ 1 rim Rp 500,000 Rp 500,000
Sparasi, form PHBS

Honor narasumber

Narasumber/tenaga ahli
1 6 orang/hari Rp 500,000 Rp 3,000,000
non PNS, pelatihan PMBA

JUMLAH Rp 48,686,000

Permasalahan 3 : P2 (Kecacingan, Kusta, Siaga bencana)

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanaan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 50 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 2,500,000
Pelaksanaan Program
Kecacingan di Posyandu
 Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
2 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Pelaksanaan Kecacingan di
TK

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Pelaksanaan Program
Kecacingan di SD / MI

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
4 Non ASN, mitra OPD, 10 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 500,000
Pelacakan Kasus Kontak
Kusta

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
5 Non ASN, mitra OPD, 50 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 2,500,000
penyuluhan sosialisasi ICF
Kusta

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
6 100 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 5,000,000
Penyuluhan sosialisasi
kusta bagi kader kesehatan
desa

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
7 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Penyuluhan sosialisasi
Kusta petugas kesehatan
Tk. Desa

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
8 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
sreening anak sekolah
kontak tracing kusta
 Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
9 5 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 250,000
pelacakan kasus
(campak,difteri,
pertusis,TH)

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
10 5 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 250,000
pengambilan dan
pengiriman sampel
spesimen

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
11 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Non ASN, mitra OPD,
Siaga Bencana
Mamin
Kue kotak + minum
1 50 dos Rp 12,500 Rp 625,000
Pertemuan Sosialisasi ICF

Kue kotak +
minumSosialisasi Kusta
2 100 dos Rp 12,500 Rp 1,250,000
kepada petugas Kesehatan
Tk. Desa

Kue kotak + minum

3 Sosialisasi kusta kepada 30 dos Rp 12,500 Rp 375,000
kader kesehatan
JUMLAH Rp 20,750,000

Permasalahan 4 : TB

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
 Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 60 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 3,000,000
Kunjungan rumah pasien
TB

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 Non ASN, mitra OPD, 28 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,400,000
Penyuluhan Promosi Etika
Batuk dan PHBS

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 5 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 250,000
Pelacakan pasien TB
mangkir minum obat
Mamin Rapat

nasi kotak Penyuluhan TB

1 kepada Kader Kesehatan 30 dos Rp 25,000 Rp 750,000
(30 org x 1 kali)

nasi kotak Penyuluhan TB

2 kepada Kader Kesehatan 30 dos Rp 25,000 Rp 750,000
(30 org x 1 kali)

kue kotak + mimuman

3 pertemuan Peningkatan 25 dos Rp 12,500 Rp 312,500
kapasitas SDM TB nakes

kue kotak + minuman

Penyuluhan TB kepada
4 30 dos Rp 12,500 Rp 375,000
Kader Kesehatan (30 org x
1 kali)
Bantuan transport
Bantuan transport tidak
1 menginap, penemuan 160 Orang/Hari Rp 30,000 Rp 4,800,000
suspect TB
JUMLAH Rp 11,637,500

Permasalahan 5 : Hepatitis
 Pengelompokan Tanggapan dan
HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 4 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 200,000
pengambilan reagen dan
form pemeriksaan HBIg

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 7 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 350,000
Non ASN, mitra OPD,
pengambilan vaksin HBIg

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 7 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 350,000
mengantar HbIg ke rumah
sakit

Mamin Rapat
Kue-kue Kardus,
1 koordinasi pelaksanaan 50 dos Rp 12,500 Rp 625,000
triple eliminasi
JUMLAH Rp 1,525,000

Permasalahan 6 : H I V

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 14 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 700,000
Penyuluhan HIV AIDS
kepada masyarakat
 Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
2 10 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 500,000
Pelacakan pasien mangkir
minum obat & Diagnosa
program HIV

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
3 56 Rp 50,000 Rp 2,800,000
penyuluhan pencegahan
penularan HIV AIDS pada
ibu rumah tangga

Mamin Rapat

nasi kotak Pertemuan kader

1 60 Dos Rp 25,000 Rp 1,500,000
HIV AIDS (30 org x 2 kali)

kue kotak +minuman

2 Pertemuan kader HIV 60 Dos Rp 12,500 Rp 750,000
AIDS (30 org x 2 kali)
JUMLAH Rp 6,250,000

JENIS PELAYANAN PROGRAM : P2 PTM

Permasalahan 7 : P2 PTM

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Sweeping Sasaran Usia >
15 Th
JUMLAH Rp 1,500,000

Permasalahan 8 : Diare
 Pengelompokan Tanggapan dan
HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 15 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 750,000
Non ASN, mitra OPD,
Penyuluhan diare di desa

JUMLAH Rp 750,000

Permasalahan 9 : UKK

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Screening kesehatan
pekerja

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Kegiatan pembinaan ke pos
UKK

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 18 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 900,000
Non ASN, mitra OPD,
Monev ke pos UKK
Mamin Rapat
nasi kotak pembentukan
1 30 Dos Rp 25,000 Rp 750,000
pos UKK
kue kotak + minum
2 30 Dos Rp 12,500 Rp 375,000
pembentukan pos UKK
Honor narasumber
 Narasumber/tenaga ahli
1 1 Orang/Hari Rp 500,000 Rp 500,000
PNS, pembinaan Pos UKK
JUMLAH Rp 5,525,000

Permasalahan 10 : Batra

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
1 15 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 750,000
Pembinaan dan
pemantauan kesehatan
tradisional

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 Non ASN, mitra OPD, 15 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 750,000
Pembinaan TOGA pada
posyandu lansia
Mamin Rapat

nasi kotak Pertemuan kader

1 30 Dos Rp 25,000 Rp 750,000
batra ( 2 org x 15 desa)

Kue-kue Kardus,
2 Pertemuan kader batra ( 2 30 Dos Rp 12,500 Rp 375,000
org x 15 desa)
JUMLAH Rp 2,625,000

Permasalahan 11 : Indra

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
 Skrening / Pemeriksaan
1 telinga usia pra sekolah ( 1 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
org x 30 kunjungan)
JUMLAH Rp 1,500,000

Permasalahan 12 : DBD

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 112 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 5,600,000
Non ASN, mitra OPD,
Pemeriksaan jentik berkala

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Non ASN, mitra OPD,
Pelacakan kasus DBD
Mamin Rapat
nasi kotak Sosialisasi &
penyuluhan pembinaan
1 60 Dos Rp 25,000 Rp 1,500,000
kader Jumantik di PKM (2
org x 15 desa x 2 kali)

kue kotak + minum

Sosialisasi & penyuluhan
2 pembinaan kader Jumantik 60 Dos Rp 12,500 Rp 750,000
di PKM (2 org x 15 desa x
2 kali)
JUMLAH Rp 9,350,000

Permasalahan 13 : Promkes

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
 Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 78 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 3,900,000
pembinaan taman
posyandu

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 52 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 2,600,000
Non ASN, mitra OPD,
promosi ASI eksklusif

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 112 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 5,600,000
promosi PHBS di
posyandu

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
4 78 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 3,900,000
Non ASN, mitra OPD,
Pembinaan DESI aktif

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
5 56 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 2,800,000
Non ASN, mitra OPD,
optimalisasi program P4K

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
6 112 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 5,600,000
Non ASN, mitra OPD,
Pembinaan UKBM di desa

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
7 104 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 5,200,000
Non ASN, mitra OPD,
survey mawas diri

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
8 Non ASN, mitra OPD, 12 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 600,000
musyawarah masyarakat
desa

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
9 Non ASN, mitra OPD, 72 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 3,600,000
pembinaan pondok
pesantren
 Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
10 98 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 4,900,000
Intervensi PHBS sekolah
(2 OH x 49 sekolah x 1 kali
)

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
11 28 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 1,400,000
Non ASN, mitra OPD,
Intervensi PHBS faskes

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
12 26 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 1,300,000
Non ASN, mitra OPD,
Intervensi PHBS TTU

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
13 Non ASN, mitra OPD, 52 Orang/ hari Rp 50,000 Rp 2,600,000
Intervensi PHBS tempat
kerja
Mamin Rapat
Nasi Kotak, lomba
1 30 Dos Rp 25,000 Rp 750,000
konseling kader

Kue-kue Kardus, lomba

2 30 Dos Rp 12,500 Rp 375,000
konseling kader

nasi kotak orientasi kader

3 pondok pesantren (60 oh x 120 Dos Rp 25,000 Rp 3,000,000
2 kali)

kue-kue kardus , orientasi

4 kader pondok pesantren 120 Dos Rp 12,500 Rp 1,500,000
(60 oh x 2 kali)

nasi kotak Penyegaran/

5 refresing Kader Posyandu ( 240 Dos Rp 25,000 Rp 6,000,000
15 desa x 4 orang x 4 kali )

kue + minum Penyegaran/

6 refresing Kader Posyandu ( 240 Dos Rp 12,500 Rp 3,000,000
15 desa x 4 orang x 4 kali )

JUMLAH Rp 58,625,000
Permasalahan 14 : Napza

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
1 49 Rp 50,000 Rp 2,450,000
Penyuluhan kelompok
tentang Bahaya HIV/AIDS
dan NAPZA di sekolah

Mamin Rapat
nasi kotak pertemuan
Karang Taruna dalam
1 rangka penanggulangan 75 Dos Rp 25,000 Rp 1,875,000
bahaya NAPZA (5 orang x
15 desa)

kue kotak + minum

pertemuan Karang Taruna
dalam rangka
2 75 Dos Rp 12,500 Rp 937,500
penanggulangan bahaya
NAPZA (5 orang x 15
desa)
Hadiah Lomba

Hadiah Lomba Pidato

Remaja/Karang Taruna
1 tentang penanggulangan
penyalahgunaan
NAPZA(BOK)

TROPHY Kaki Dua Besar

60 cm 1 buah Rp 185,600 Rp 185,600
1.1.7.01.02.01.013.0013

TROPHY Kaki Dua

Besar 65 cm 1 buah Rp 193,600 Rp 193,600
1.1.7.01.02.01.013.0015
 TROPHY Kaki Dua
Besar 70 cm 1 buah Rp 211,800 Rp 211,800
1.1.7.01.02.01.013.0018

Hadiah uang, Hadiah

Lomba Pidato
Remaja/Karang Taruna
3 Orang Rp 500,000 Rp 1,500,000
tentang penanggulangan
penyalahgunaan
NAPZA(BOK)
JUMLAH Rp 7,353,500

Permasalahan 15 : Kesehatan Olahraga

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 41 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 2,050,000
Sosialisasi kebugaran
kesehatan sekolah SD SMP

Makan Minum
Nasi kotak Pelaksanaan
1 kegiatan kebugaran anak 100 Orang/Hari Rp 25,000 Rp 2,500,000
sekolah SD dan SMP

kue kotak + minum

Pelaksanaan kegiatan
2 100 Orang/Hari Rp 12,500 Rp 1,250,000
kebugaran anak sekolah
SD dan SMP
JUMLAH Rp 5,800,000

Permasalahan 16 : UKS
 Pengelompokan Tanggapan dan
HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
1 147 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 7,350,000
Penjaringan Kesehatan
anak Sekolah (kelas 1, 7,
10)

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 Non ASN, mitra OPD, 147 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 7,350,000
pemeriksaan berkala
peserta didik
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 98 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 4,900,000
Penyuluhan Tentang UKS
di Sekolah
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
4 Non ASN, mitra OPD, 49 Rp 50,000 Rp 2,450,000
monev UKS SD ,
SMP,SMA
Mamin Rp -
1 Nasi Kotak, lomba kader U 300 dos Rp 25,000 Rp 7,500,000
2 Kue-kue Kardus, lomba kad 300 dos Rp 12,500 Rp 3,750,000
3 Nasi Kotak, lomba kader 300 dos Rp 25,000 Rp 7,500,000
4 Kue-kue Kardus, lomba ka 300 dos Rp 12,500 Rp 3,750,000
Nasi kotak Pertemuan
5 49 dos Rp 25,000 Rp 1,225,000
Guru UKS ( BOK )
kue kotak + minum
6 Pertemuan Guru UKS 49 dos Rp 12,500 Rp 612,500
( BOK )

Hadiah
1 Hadiah Lomba kader UKS tk SD/MI (BOK)
 TROPHY Kaki Dua Besar
60 cm 1 buah Rp 185,600 Rp 185,600
1.1.7.01.02.01.013.0013
TROPHY Kaki Dua Besar 65 cm
1 1.1.7.01.02.01.013.0015
buah Rp 193,600 Rp 193,600
1 1.1.7.01.02.01.013.0018
TROPHY Kaki Dua Besar 70 cm buah Rp 211,800 Rp 211,800
Hadiah uang, Hadiah
Lomba kader UKS tk 3 Orang Rp 500,000 Rp 1,500,000
SD/MI (BOK)
2 Hadiah Lomba kader UKS tk SLTP/MTS (BOK) Rp -
TROPHY Kaki Dua Besar
60 cm 1 buah Rp 185,600 Rp 185,600
1.1.7.01.02.01.013.0013
TROPHY Kaki Dua Besar 65 cm
1 1.1.7.01.02.01.013.0015
buah Rp 193,600 Rp 193,600
TROPHY Kaki Dua Besar 70 cm
1 1.1.7.01.02.01.013.0018
buah Rp 211,800 Rp 211,800
Hadiah uang, Hadiah
Lomba kader UKS tk 3 Orang Rp 500,000 Rp 1,500,000
SLTP/MTS (BOK)
cetak
buku raport kesehatan
Cetak raport kesehatanku
buah Rp 20,000 Rp -
(kelas 1, 7, 10)
1.5.4.01.01.03.003.1149
JUMLAH Rp 50,569,500

Permasalahan 17 : Kesehatan Jiwa

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 15 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 750,000
Non ASN, mitra OPD,
monev posyandu jiwa

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Non ASN, mitra OPD,
Pembinaan kader jiwa
 Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
3 90 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 4,500,000
Kunjungan Rumah
Program kesehatan jiwa
masyarakat
Mamin Rapat
Nasi kotak Pembinaan
1 kader jiwa di PKM Jabon 60 Dos Rp 25,000 Rp 1,500,000
( 30 org x 2 kali )

kue kotak +minum

Pembinaan kader jiwa di
2 60 Dos Rp 12,500 Rp 750,000
PKM Jabon ( 30 org x 2
kali )

nasi kotak Pembinaan

kader jiwa SBH di
3 30 Dos Rp 25,000 Rp 750,000
PuskesmasJabon ( 30 org x
1 kali )

kue kotak Pembinaan kader

jiwa SBH di
4 30 Dos Rp 12,500 Rp 375,000
PuskesmasJabon ( 30 org x
1 kali )
JUMLAH Rp 10,125,000

Permasalahan 18 : Kesehatan Lingkungan

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
1 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
transport petugas inspeksi
tempat tempat umum
(TTU)
 Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
2 20 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,000,000
inspeksi tempat
pengolahan makanan
(TPM)

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 10 Rp 50,000 Rp 500,000
pembinaan pondok
pesantren

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
4 28 orang / hari Rp 50,000 Rp 1,400,000
pembinaan dan
pemeriksaan rumah sehat
dan sarana sanitasi dasar

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
5 28 orang / hari Rp 50,000 Rp 1,400,000
pembinaan dan
pemeriksaaan sarana air
bersih

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
6 Non ASN, mitra OPD, 12 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 600,000
mengantar sampel air ke
laboratorium

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
7 Non ASN, mitra OPD, 64 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 3,200,000
Pelaksanaan klinik sanitasi
(home visite)

Mamin Rapat
Nasi kotak Pemicuan
1 30 Dos Rp 25,000 Rp 750,000
STBM (30 orang)
kue kotak +minum
2 Pemicuan STBM (30 30 Dos Rp 12,500 Rp 375,000
orang)
 kue kotak +minum
3 Pemicuan STBM (30 30 Dos Rp -
orang)
JUMLAH Rp 10,725,000

Permasalahan 19 : Kesehatan Gigi dan Mulut

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 20 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,000,000
Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat di Posyandu

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
2 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Pemeriksaan Gigi dan
Mulut anak Pra Sekolah
( TK )

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Pemeriksaan Gigi dan
Mulut Murid SD/MI

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
4 Non ASN, mitra OPD, 11 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 550,000
Pemeriksaan Gigi dan
Mulut SMP/MTSI
Mamin Rapat
nasi kotak Sosialisasi
1 30 Orang/Hari Rp 25,000 Rp 750,000
pembentukan kader UKGS

kue kotak + minuman

2 Sosialisasi pembentukan 30 Orang/Hari Rp 12,500 Rp 375,000
kader UKGS
 JUMLAH Rp 5,675,000

Permasalahan 20 : K I A

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 60 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 3,000,000
Non ASN, mitra OPD,
Pendataan sasaran KIA KB

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
2 154 orang / hari Rp 50,000 Rp 7,700,000
pelaksanaan program
Perencanaan persalinan dan
pencegahan Komplikasi

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 120 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 6,000,000
pelaksanaan kelas ibu
hamil di desa
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
4 Non ASN, mitra OPD, 214 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 10,700,000
Pemantauan ibu hamil
resiko tinggi

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
5 214 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 10,700,000
Pemantauan kesehatan ibu
nifas resti dan Neonatal
Resti
 Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
6 Non ASN, mitra OPD, 60 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 3,000,000
pemantapan program P4K
dengan kader kesehatan

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
7 60 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 3,000,000
Non ASN, mitra OPD,
Transport petugas IVA

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
8 15 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 750,000
Non ASN, mitra OPD,
Kunjungan KB DO
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
9 Non ASN, mitra OPD, 100 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 5,000,000
Pelayanan nifas termasuk
KB

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
Non ASN, mitra OPD,
10 pemantauan PUS 4T dan 44 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 2,200,000
ALKI yang ber KB, tidak
ber KB, DO, efek samping,
komplikasi dan kegagalan

ATK
Stiker P4K (1x 1064 ibu
hamil)
1 30 pak Rp 100,000 Rp 3,000,000
1.5.4.01.01.03.003.0935
stiker buku
3 cetak kartu persalinan 1947 lembar Rp 750 Rp 1,460,250
Mamin Rapat
kue kotak + minum Lomba
1 administrasi P4K desa (25 375 Dos Rp 12,500 Rp 4,687,500
org x 15 desa)
nasi kotak Lomba Ibu Asi
2 dan LBSI ( 100 org x 1 kali 100 Dos Rp 25,000 Rp 2,500,000
)
 kue kotak +minum Lomba
3 Ibu Asi dan LBSI ( 100 org 100 dos Rp 12,500 Rp 1,250,000
x 1 kali )
nasi kotak Pelaksanaan
4 kelas bumil di PKM ( 12 480 Dos Rp 25,000 Rp 12,000,000
org x 10 x 4 pertemuan )
kue kotak + minum
Pelaksanaan kelas bumil di
5 480 Dos Rp 12,500 Rp 6,000,000
PKM ( 12 org x 10 x 4
pertemuan )

kue-kue kardus,
pemantapan program P4K
6 600 dos Rp 12,500 Rp 7,500,000
dengan kader (10 orang x
15 desa x 4 kali/th)

Bantuan Transport
Bantuan transport tidak
1 menginap, peserta lomba 10 Orang/Hari Rp 30,000 Rp 300,000
LBSI ke Kabupaten
Hadiah
1 Hadiah lomba ibu ASI
TROPHY Kaki Dua Besar
60 cm 1 buah Rp 185,600 Rp 185,600
1.1.7.01.02.01.013.0013

TROPHY Kaki Dua

Besar 65 cm 1 buah Rp 193,600 Rp 193,600
1.1.7.01.02.01.013.0015

TROPHY Kaki Dua

Besar 70 cm 1 buah Rp 211,800 Rp 211,800
1.1.7.01.02.01.013.0018
cetak piagam
3 buah Rp 7,500 Rp 22,500
1.5.4.01.01.03.003.0180
Hadiah uang, Hadiah
3 Orang Rp 500,000 Rp 1,500,000
lomba ibu ASI
Hadiah Lomba Bayi /
2
Balita Sehat (BOK)
TROPHY Kaki Dua Besar
60 cm 2 buah Rp 185,600 Rp 371,200
1.1.7.01.02.01.013.0013
 TROPHY Kaki Dua
Besar 65 cm 2 buah Rp 193,600 Rp 387,200
1.1.7.01.02.01.013.0015
TROPHY Kaki Dua
Besar 70 cm 2 buah Rp 211,800 Rp 423,600
1.1.7.01.02.01.013.0018
Hadiah uang, Hadiah
Lomba Bayi / Balita Sehat 6 Orang Rp 500,000 Rp 3,000,000
(BOK)
penghargaan kepada desa
3
pendukung P4K
TROPHY Kaki Dua Besar
60 cm 1 buah Rp 185,600 Rp 185,600
1.1.7.01.02.01.013.0013
TROPHY Kaki Dua
Besar 65 cm 1 buah Rp 193,600 Rp 193,600
1.1.7.01.02.01.013.0015
TROPHY Kaki Dua
Besar 70 cm 1 buah Rp 211,800 Rp 211,800
1.1.7.01.02.01.013.0018
Hadiah uang, penghargaan
kepada desa pendukung 3 Orang Rp 500,000 Rp 1,500,000
P4K
JUMLAH Rp 99,134,250

Permasalahan 21 : Lansia

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 8 OH Rp 50,000 Rp 400,000
Non ASN, mitra OPD,
pembinaan USILA
Mamin Rapat
nasi kotak evaluasi
1 program usila (60 orang x 120 Dos Rp 25,000 Rp 3,000,000
2kl/th)
 kue kotak + minum
2 evaluasi program usila (60 120 Dos Rp 12,500 Rp 1,500,000
orang x 2kl/th)
nasi kotak Lomba senam
3 225 Dos Rp 25,000 Rp 5,625,000
lansia ( 15 org x 15 desa )

ke kotak + minum Lomba

4 senam lansia ( 15 org x 15 225 Dos Rp 12,500 Rp 2,812,500
desa )
nasi kotak Pembinaan
5 kader lansia di PKM (50 200 Dos Rp 25,000 Rp 5,000,000
orang x 4 kali )
nasi kotak Pembinaan
6 kader lansia di PKM (50 150 Dos 25000 Rp 3,750,000
orang x 4 kali )
kue kotak + minum
7 Pembinaan kader lansia di 200 Dos Rp 12,500 Rp 2,500,000
PKM (50 orang x 4 kali )
kue kotak + minum
8 sosialisasi deteksi dini resti 35 Dos Rp 12,500 Rp 437,500
lansia (nakes)
kue kotak + minumtehnical
9 meeting lomba senam 20 Dos Rp 12,500 Rp 250,000
lansia
Honor Narasumber
Narasumber/tenaga ahli
1 non PNS, Juri Lomba 2 orang Rp 500,000 Rp 1,000,000
senam lansia
Cetak
Register posbindu lansia
1 1.1.7.01.03.01.014.0165 31 buku Rp 91,100 Rp 2,824,100
buku agenda dan register
Bahan pelatihan / sosialisasi
Buku KMS lansia (25 buku
1 x 15 desa) 200 buku Rp 25,000 Rp 5,000,000
1.5.4.01.01.03.003.1298
Hadiah
1 Lomba senam lansia Rp -
TROPHY Kaki Dua Besar
60 cm 1 buah Rp 185,600 Rp 185,600
1.1.7.01.02.01.013.0013
 TROPHY Kaki Dua
Besar 65 cm 1 buah Rp 193,600 Rp 193,600
1.1.7.01.02.01.013.0015
TROPHY Kaki Dua
Besar 70 cm 1 buah Rp 211,800 Rp 211,800
1.1.7.01.02.01.013.0018
Hadiah uang, Lomba
3 Orang Rp 500,000 Rp 1,500,000
senam lansia
JUMLAH Rp 36,190,100

Permasalahan 22 : Posbindu

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 60 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 3,000,000
Non ASN, mitra OPD,
Monitoring Posbindu PTM

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
2 Non ASN, mitra OPD, 32 Rp 50,000 Rp 1,600,000
Monitoring dan evaluasi
kegiatan posbindu

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Kunjungan rumah pasien
diabet / hipertensi
JUMLAH Rp 6,100,000

Permasalahan 23 : Jejaring dan Jaringan

 Pengelompokan Tanggapan dan
HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 25 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,250,000
Pembinaan Bidan Praktek
mandiri (BPM)
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
2 Non ASN, mitra OPD, 5 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 250,000
Pembinaan praktek dokter
mandiri
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
3 Non ASN, mitra OPD, 16 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 800,000
Pembinaan pustu dan
polindes
JUMLAH Rp 2,300,000

Permasalahan 24 : Manajemen

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Mamin Rapat
nasi kotak Pertemuan
dalam rangka Mini
1 Lokakarya Bulanan 900 dos Rp 25,000 Rp 22,500,000
Puskesmas ( 75 orang x 12
bulan )

nasi kotak VIP Pertemuan

2 lintas sektor (90 org x 4 360 dos Rp 45,000 Rp 16,200,000
kali)
kue kotak VIP Pertemuan
3 lintas sektor (90 org x 4 360 Dos Rp 20,000 Rp 7,200,000
kali)
Belanja bahan publikasi dan dokumentasi
 Cetak banner kegiatan (50
pertemuan)
1 50 buah Rp 236,800 Rp 11,840,000
1.1.7.01.03.13.001.0019
BANNEr 50x150 cm
Roll banner, 60x160 cm,
2 15 buah Rp 414,400 Rp 6,216,000
program Inovasi
Cetak piagam, penghargaan
3 30 Rp 7,500 Rp 225,000
lomba
JUMLAH Rp 64,181,000

Permasalahan 25 : Perkesmas

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas
Uang harian dalam daerah
Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 150 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 7,500,000
Kunjungan Rumah
Program Perkesmas
JUMLAH Rp 7,500,000

Permasalahan 26 : Haji

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Perjalanan Dinas

Uang harian dalam daerah

Gol II, fungsional Gol II,
1 Non ASN, mitra OPD, 30 Orang/Hari Rp 50,000 Rp 1,500,000
Pelacakan kunjungan
rumah jemaah haji

Mamin Rapat
 nasi kotak Pembinaan masa
1 100 Dos Rp 25,000 Rp 2,500,000
tunggu/ MT (100org x 1kl)

kue +minum Pembinaan

2 masa tunggu/ MT (100org 100 Dos Rp 12,500 Rp 1,250,000
x 1kl)

Nasi kotak Tes kebugaran

3 100 Dos Rp 25,000 Rp 2,500,000
jemaah haji (100org x 1kl)

kue +minum Tes kebugaran

4 100 Dos Rp 12,500 Rp 1,250,000
jemaah haji (100org x 1kl)

JUMLAH Rp 9,000,000

Permasalahan 27 : SBH

Pengelompokan Tanggapan dan

HARGA Rincian Penggunaan Masukan dari
NO. URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN Anggaran BOK Pengelola Program

Mamin Rapat
Nasi Kotak, pertemuan
1 Bina Pramuka SBH 60 Dos Rp 25,000 Rp 1,500,000
kecamatan
Kue-kue Kardus,
2 pertemuan Bina Pramuka 60 Dos Rp 12,500 Rp 750,000
SBH kecamatan
JUMLAH Rp 2,250,000

No Kegiatan Anggaran
1 Kegiatan PIS PK 14,820,000
2 UKM Esensial 342,934,800
3 UKM Pengembangan 46,361,900
4 STBM 6,344,000
5 Manajemen Puskesmas 111,825,584
Total 522,286,284