Nama KK : E.

Mulawarman

Nama Pasien : E.Mulawarman (58 tahun)

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Senin,22 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengatakan sakit 1. Tanda Vital : Nyeri akut berhubungan 1. Anjurkan pasien untuk 1.Amlodipin 1 x 5 mg

kepala dan leher terasa TD= 170/80mmHg dengan peningkatan memeriksakan tekanan 2.Vitamin B1 3x1

kaku HR=87 kali/menit vaskuler cerebral darahnya secara teratur 3.Glibenclamide 2x1

2. Pasien mengatakan RR=23 kali/menit ditandai dengan pasien 2. Anjurkan pasien untuk (pagi dan sore)

badannya lemas T=36,6 °c mengatakan kepalanya mengkonsumsi obat 4.Allopurinol 2x1

2. Pasien tampak terasa sakit, leher hipertensi secara teratur 5.Simvastatin 1x1

meringis menahan terasa kaku,pasien 3. Anjurkan pasien untuk

nyeri terlihat menahan nyeri, mengurangi pemakaiaan

3. Skala nyeri =7 skala nyeri 7. garam dalam makanan sehari-

hari

4. Anjurkan pasien untuk

istirahat jika sakit kepala

dating

5. Ajarkan pasien tehnik

relaksasi Tarik nafas dalam

jika nyeri kepala datang

Nama KK :

Nama Pasien : Kartini Sihotang ( 53 tahun)

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
2. Selasa,23 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengatakan tidak 1. Tanda Vital : Nyeri akut berhubungan 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi,

nafsu makan dan mual TD= 120/80mmHg dengan inflamasi durasi dan penyebarannya

2. Pasien mengatakan ingin HR=80 kali/menit mukosa lambung 2. Monitor TTV pasien

muntah ketika makanan RR=24 kali/menit ditandai dengan : 3. Anjurkan pasien untuk tidak

dan minuman T=36,5 °c pasien mengatakan terlambat makan

dimasukkan kedalam 2. Pasien tampak tidak nafsu makan dan 4. Anjurkan pasien untuk makan

perutnya meringis menahan mual,ingin muntah dalam porsi sedikit tapi sering

3. Pasien mengatakan nyeri ketika makanan dan jika mual dating

pusing 3. Skala nyeri =4 minuman dimasukkan 5. Kolaborasi dengan dokter

4. Pasien mengatakan nyeri kedalam perutnya, dalam pemberian obat-

pada ulu hati pusing dan nyeri pada obatan

ulu hati, pasien terlihat

meringis menahan

nyeri, skala nyeri 4 ,

RR=24 kali/menit
Nama KK : Samsuardi

Nama Pasien : Samsuardi (61 tahun)

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
3. Selasa,23 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengatakan 1. Tanda Vital : Gangguan mobilitas fisik 1. Ajarkan pasien bagaimana

nyeri pada pinggang TD= 110/60mmHg berhubungan dengan menggunakan postur dan

bagian belakang HR=80 kali/menit nyeri, kekakuan otot mekanika tubuh yang benar saat

2. Pasien mengatakan RR=24 kali/menit ditandai dengan pasien melakukan aktifitas

nyeri akan bertambah T=36,8 °c mengatakan nyeri pada 2. Ajarkan pasien tehnik relaksasi

jika pasien berubah 2. Pasien tampak pinggang bagian Tarik nafas dalam jika nyeri

posisi misal dari duduk meringis menahan belakang, nyeri akan datang

ke berdiri atau nyeri bertambah jika pasien 3. Kaji nyeri secara komprehensif

sebaliknya 3. Pasien tampak berubah posisi misal termasuk lokasi, karakteristik,

3. Pasien mengatakan memegangi bagian dari duduk ke berdiri durasi, frekuensi, kualitas dan

nyeri terjadi sejak 2 pinggang yang atau sebaliknya, nyeri faktor penyebab nyeri pada

hari yang lalu sakit terjadi sejak 2 hari yang pasien

4. Pasien berjalan lalu, pasien berjalan 4. Kolaborasi dengan dokter dalam

menggunakan alat menggunakan alat pemberian obat anti nyeri

bantu tongkat bantu tongkat,pasien

tampak memegangi
bagian pinggang yang

sakit
Nama KK : Samsuardi

Nama Pasien : Sarina Sitepu ( 57 tahun)

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Selasa,23 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengatakan sakit 1. Tanda Vital : Nyeri akut berhubungan 1. Anjurkan pasien untuk 1.Amlodipin 1x5 mg

kepala dan leher sakit TD= 150/90mmHg dengan peningkatan memeriksakan tekanan 2.Ibuprofen 3x1

dan tegang HR=87 kali/menit vaskuler cerebral darahnya secara teratur 3.Antasida 3x1

2. Pasien mengatakan RR=24 kali/menit ditandai dengan pasien 2. Anjurkan pasien untuk 4.Asam Mefenamat

badannya lemas T=36,4 °c mengatakan kepala dan mengkonsumsi obat 3x 500 mg (k/p)

2. Pasien tampak lehernya terasa sakit hipertensi secara teratur

meringis menahan dan tegang, pasien 3. Anjurkan pasien untuk

nyeri terlihat menahan nyeri, mengurangi pemakaiaan

3. Skala nyeri =6 skala nyeri 6. garam dalam makanan sehari-

hari

4. Anjurkan pasien untuk

istirahat jika sakit kepala

dating

5. Ajarkan pasien tehnik

relaksasi Tarik nafas dalam

jika nyeri kepala datang

Nama KK :

Nama Pasien : Romiatun (48 tahun)

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Jumat,26 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengeluh nyeri 1. Tanda Vital : Gangguan rasa nyaman 1. Kaji tingkat nyeri dan

pada bagian ulu hatinya TD= 130/90mmHg (nyeri) berhubungan dengan kenyamanan.

disertai dengan mual HR=90 kali/menit peradangan mukosa 2. Anjurkan pasien untuk

dan muntah sejak 2 hari RR=22 kali/menit lambung akibat peningkatan menghindari makanan dan

yang lalu T=37 °c atau penurunan HCL ditandai minuman yang dapat

2. Pasien mengatakan 2. Pasien tampak dengan pasien mengeluh mengiritasi mukosa lambung

tidak selera makan dan meringis menahan nyeri pada bagian ulu seperti makanan pedas, kopi,

perut terasa kembung nyeri hatinya disertai dengan mual makanan yang asam

3. Pasien tampak dan muntah sejak 2 hari 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi

pucat yang lalu,tidak selera makan Tarik nafas dalam jika nyeri

dan perut terasa kembung, datang

pasien tampak pucat, 4. Kolaborasi dengan Dokter dalam

lemah,dan menyeringai pemberian terapi

kesakitan menahan

nyeri,denyut nadi cepat.

Nama KK : Hamdani

Nama Pasien : M.Rafli Pratama (2 bulan)

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Sabtu ,20 Okt 2018 Umum 1. Ibu pasien 1. Tanda Vital : Peningkatan suhu tubuh 1. Anjurkan ibu pasien untuk

mengatakan bahwa HR=...... kali/menit berhubungan dengan memberi kompres pada daerah

anaknya demam RR=......kali/menit adanya proses infeksi frontal (kening pasien)

disertai batuk,pilek T=38 °c atau inflamasi ditandai 2. Anjurkan ibu pasien untuk tetap

sejak kemarin 3. Keadaan umum : dengan Ibu pasien memberikan ASI kepada pasien

2. Ibu pasien BB =........kg mengatakan bahwa 3. Anjurkan ibu pasien untuk tidak

mengatakan pasien PB=........cm anaknya demam memberikan pakaian tebal

tidak bisa tidur Status Imunisasi = disertai batuk,pilek kepada pasien saat dirumah

karena batuk yang sudah mendapat sejak kemarin,ibu 4. Kolaborasi dengan dokter dalam

mengganggu imunisasi BCG pasien mengatakan pemberian terapi

pasien tidak bisa tidur

karena batuk yang

mengganggu,T=38 ®C
Nama KK : Nyie Rosiah

Nama KK : Nyie Rosiah ( 75 tahun)

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Senin ,29 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengatakan 1. Tanda Vital : Gangguan keseimbangan 1. Pantau tanda dan gejala 1. Diaform 3x1

buang air besar cair TD= 130/70 mmHg cairan dan elektrolit dehidrasi 2. Antasida 3x1

sejak 2hari yang lalu HR=86 kali/menit berhubungan dengan out 2. Anjurkan pasien untuk banyak 3. Vit B.Com 3x1

dengan frekuensi > 5 RR=20kali/menit put berlebihan ditandai minum cairan baik berupa air 4. Vitamin C 3x1

kali sehari T=36,3 ° dengan pasien mengatakan putih atau kuah sayur 5. Oralit

2. Buang Air Besar 2. Pasien tampak buang air besar cair sejak 3. Anjurkan pasien untuk tidak

dengan konsistensi pucat 2hari yang lalu dengan mengkonsumsi makanan yang

air lebih banyak dari 3. Mukosa bibir frekuensi > 5 kali,konsistensi merangsang baik yang pedas

ampas tampak kering air lebih banyak dari ampas, atau yang asam selama diare

3. Pasien mengatakan pasien mengatakan nafsu 4. Kolaborasi dengan dokter dalam

nafsu makan makan menurun pemberian terapi

menurun Dan badan lemas, mukosa

4. Pasien mengatakan bibir tampak kering

badan lemas
Nama KK : Herry

Nama Pasien : Susilo ( 13 tahun )

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Senin ,29 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengatakan gatal- 1. Tanda Vital : Perubahan rasa nyaman 1. Anjurkan pasien untuk mandi 2 1. Erytromycin

gatal pada bagian TD= 120/80 mmHg berhubungan dengan kali sehari selama 15 – 20 menit. 2x500 mg

selangkangan, ketiak dan HR=76 kali/menit pruritus ditandai dengan Segera oleskan bedak yang telah 2. CTM 3x1

tangan sejak 3 minggu RR=20kali/menit Pasien mengatakan gatal- diresepkan setelah mandi. 3. Prednison

yang lalu T=36,6 ° gatal pada bagian Mandi lebih sering jika tanda 3x1

2. Pasien mengatakan tidak 2. Kulit terlihat selangkangan, ketiak dan dan gejala meningkat. 4. Vit C 2x1

nyaman dengn penyakit terkelupas dan tangan sejak 3 minggu 2. Gunakan air hangat jangan 5. Salycil talk

yang dideritanya warnanya putih yang lalu, pasien panas.

dan setelah mengatakan tidak nyaman 3. Gunakan sabun yang

digaruk-garuk dengan penyakit yang mengandung pelembab atau

warnaya menjadi dideritanya, kulit terlihat sabun untuk kulit sensitive.

merah merah terkelupas dan warnanya Hindari mandi busa.

disekitar kulit yang putih dan setelah digaruk- 4. Kolaborasi: Taburkan bedak

digaruk-garuk. garuk warnaya menjadi yang telah diberikan dokter

merah merah disekitar

kulit yang digaruk-garuk.

Nama KK :

Nama pasien : Seruni ( 5 tahun )

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Kamis, 01 Nov Umum 1. Ibu pasien mengatakan 1. Tanda Vital : Resiko kekurangan 1. Ajarkan ibu pasien untuk tetap 1. Kotrimoxazole syr

2018 anaknya demam naik HR=76 kali/menit volume cairan memantau dan mengukur 2. Paracetamol

turun selama 2 hari RR=24kali/menit berhungan dengan suhu tubuh anak 3x250 mg

disertai batuk T=38,5 °C intake yang kurang dan 2. Anjurkan ibu pasien untuk 3. CTM 3x 2 mg

BB = 18 Kg deperosis ditandai memberi kompres air hangat 4. Dexamethasone

6. Pasien tampak dengan Ibu pasien dan menghindari penggunaan 3x ½

lemas mengatakan anaknya alkohol 5. Antasida 3x1/2

7. Mukosa bibir demam naik turun 3. Ajarkan ibu pasien untuk

tampak kering selama 2 hari disertai menghindari pemakaian baju

batuk, pasien tampak yang tebal didalam rumah

lemas dan mukosa bibir 4. Anjurkan ibu pasien untuk

tampak kering memberikan banyak minum

kepada psien

5. Kolaborasi dalam pemberian

antipiretik
Nama KK : Reny Chandra

Nama pasien : Reny Chandra ( 70 tahun )

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Senin, 29 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengatakan 1. Tanda Vital : Kurang pengetahuan 1. Ajarkan pasien tentang 1.Amlodipin

gatal-gatal disekujur TD =150/80 mmHg berhubungan dengan pentingnya mengkonsumsi 2.Metformin

badannya sejak 3 hari HR=76 kali/menit proses penyakitnya obat diabetes secara rurin dan 3.Dexamethasone

yang lalu RR=20kali/menit ditandai dengan Pasien teratur 4.B.Com

2. Pasien mengatakan T=36,5 °C mengatakan gatal-gatal 2. Anjurkan pasien untuk tidak 5.CTM

ada riwayat penyakit BB = 18 Kg disekujur badannya sejak mengkonsumsi gula secara

Diabetes 2. KGD ad random 115 3 hari yang lalu, ada berlebihan

3. Pasien mengatakan mg/dl riwayat penyakit 3. Anjurkan pasien untuk

pusing, lemas dan Diabetes,pasien melakukan olahraga ringan

kesemutan pada mengatakan pusing, dirumah

kedua kaki lemas dan kesemutan 4. Anjurkan pasien untuk

pada kedua kaki, KGD menggunakan alas kaki saat

adrandom 115 mg/dl beraktivitas diluar rumah

Nama KK : Dimas Tampubolon

Nama Pasien : Gibson maruli Tampubolon ( 29 Tahun )

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Senin ,29 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengatakan 1. Tanda Vital : Gangguan keseimbangan 1. Pantau tanda dan gejala 1. Selediar 3x1

buang air besar cair sejak TD= 130/90 mmHg cairan dan elektrolit dehidrasi 2. Tetracyclin

2hari yang lalu dengan HR=80 kali/menit berhubungan dengan out 2. Anjurkan pasien untuk banyak 3. Paracetamol

frekuensi > 5 kali sehari RR=20kali/menit put berlebihan ditandai minum cairan baik berupa air 4. Oralit

2. Buang Air Besar dengan T=36,3 ° dengan pasien mengatakan putih atau kuah sayur

konsistensi air lebih 2. Mukosa bibir buang air besar cair sejak 3. Anjurkan pasien untuk tidak

banyak dari ampas tampak kering 2hari yang lalu dengan mengkonsumsi makanan yang

3. Pasien mengatakan frekuensi > 5 kali,konsistensi merangsang baik yang pedas

pusing air lebih banyak dari ampas, atau yang asam selama diare

pasien mengatakan pusing, 4. Kolaborasi dengan dokter

mukosa bibir tampak kering dalam pemberian terapi

Nama KK :

Nama Pasien :

N TANGGAL POLI DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TERAPI PARAF
O
1. Rabu ,31 Okt 2018 Umum 1. Pasien mengatakan 1. Tanda Vital : Ketidakefektifan jalan nafas 1. Kaji jalan nafas dan 1.Salbutamol 2x1

batuk dan sesak sejak TD= 130/70 mmHg berhubungan dengan adanya kedalaman pernafasan pasien 2.CTM 3x1

semalam HR=86 kali/menit broncho kontriksi, bronco 2. Ajarkan pasien teknik efektif 3.Prednison 3x1

RR=26kali/menit spasme, edema mukosa dan batuk dan nafas dalam 4.Paracetamol 3x1

T=36,3 ° dinding bronchus serta 3. Ajarkan pasien posisi semi

produksi yang berlebihan fowler pada saat tidur dengan

ditandai dengan cara meninggikan bantal

4. Anjurkan pasien untukminum

air hangat

5. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi