MINI CLINICAL EXAMINATION

HIPERTIROID

Pembimbing :
dr. Agung Nugroho, Sp.PD

Disusun oleh :
SITI AISAH
1102014250

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RS Umum dr. Dradjat Prawiranegara Serang
Periode 4Maret- 12 Mei
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang
telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, serta shalawat dan salam kepada Nabi
Muhammad SAW, dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Karena atas
rahmat dan ridha-Nya, penulis dapat menyelesaikan presentasi MINI CEX yang berjudul
“Hipertiroid”. Penulisan laporan kasus ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas dalam
menempuh kepanitraan klinik di bagian departemen ilmu penyakit dalam di RSUD dr. Drajat
Prawiranegara.
Penulis menyadari bahwa terselesaikannya penulisan laporan kasus ini tidak terlepas dari
bantuan dan dorongan banyak pihak. Maka dari itu, perkenankanlah penulis menyampaikan
rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu, terutama
kepada dr. Agung Nugroho Sp.PD yang telah memberikan arahan serta bimbingan ditengah
kesibukan dan padatnya aktivitas beliau.
Penulis menyadari penulisan presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna mengingat
keterbatasan ilmu yang penulis miliki. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik
yang bersifat membangun demi perbaikan penulisan presentasi kasus ini. Akhir kata penulis
berharap penulisan presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang
membacanya.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Serang, Maret 2019

Penulis
 MINI CLINICAL EXAMINATION
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. DRADJAT PRAWIRANEGARA SERANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

A. IDENTIAS PASIEN
Nama : Ny. I
TTL : 12/12/1994
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Pontang
Pekerjaan : IRT

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 19 Maret
2019 pukul 12.30 di ruang Mawar kamar 4bed 2
Keluhan utama : benjolan di leher

Keluhan tambahan : jantung berdebar,sesak, leher membesar, mudah lelah,

keringat dingin,

Riwayat Penyakit Sekarang:.

Seorang wanita datang ke IGD RSUD dr. Dradjat Prawinegara Serang dengan keluhan
adanya benjolan di leher yang membesar sejak 1 bulan SMRS, benjolan tidak disertai
nyeri. pasien juga mengeluhkan adanya sesak, Sesak dirasakan semakin berat sejak 1 hari
SMRS. Sesak timbul saat pasien melakukan aktivitas sehari-hari dan hilang dengan
pasien beristirahat dan tidak menjalar. Pasien juga mengeluhkan jantungnya berdebar-
debar setiap kali pasien melakukan aktivitas ringan, berdebar dirasakan hilang timbul dan
berlangsung cukup lama. Pasien mengatakan sering sulit tidur sejak 3 hari SMRS dan
selalu gelisah pada saat tidur dan suka keringat dingin. Selain itu, pasien juga mengaku
kedua tangannya sering basah dan gemetar tanpa sebab yang jelas, gemetar juga hilang
timbul. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah adanya perubahan pada mata pasien
yang terlihat lebih besar dan menonjol dari biasanya beberapa hari kebelakang pasien
 juga merasa mudah lelah, Keluhan lain seperti mual dan nyeri ulu hati juga dikeluhkan
oleh pasien. Intake makanan sulit dikarenakan setiap makan selalu merasa mual. Pasien
juga mengatakan berat badannya menurun sejak dua minggu terakhir. gangguan BAB dan
BAK disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak tidak memiliki riwayat alergi, asma
maupun jantung.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Tahun 2017 pasien sempat menjalani pengobatan hipertiroid di RSUD dr. Dradjat
Prawinegara Serang. Pasien berobat selama 1,5 tahun namun setelah merasa
baikan pasien berhenti minum obat dan tidak pernah control lagi.
 Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu obat yang biasa diminum pasien amlodipine 10
mg
 DM (-)
 Jantung (-)
 Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah :150/90 mmHg
Nadi : 120 x/mnt, reguler.
RR : 28 x/mnt,
Suhu : 36,7 ⁰C

Status Generalis:
Kepala Bentuk : Normocephale
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-),
exopthalmus (+/+)
THT : PCH (-), POC (-)

Leher : Pembesaran kelenjar Tiroid Permukaan halus, nodul

 (-)

Thoraks Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak ictus kordis
Palpasi : Teraba ictus cordis
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis
dextra, batas jantung kiri pada ICS V, 2 cm lateral linea
midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS
III linea sternalis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Datar, pelebaran vena (-), sikatrik (-) caput medusa
(-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Supel, defans muscular (-), Nyeri Tekan
epigastrium (-) Hepatomegali (-) Splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas Superior : edema (-/-), CRT < 2 detik

Inferior : edema (-/-), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah
23/03/19
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 13,60 g/dL 13,00 – 17,00
Leukosit 7.400 /µL 4.400-11.300
Hematokrit 41 % 40,00 – 52,00
Trombosit 307.000 /µL 150.000-440.000

23/03/19
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Gula Darah Sewaktu 123,00 Normal <100
mg/dL Pre DM: 100 – 195
DM: >= 200
Natrium 133,70 Mmol/L 135,00 – 148,00
Kalium 3,61 3,30-5,30
Mmol/L

Klorida 112,00 Mmol/ L 96,00-111,00

25/03/19
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
ALT 39 U/L 5-55
AST 27 U/L 5-34
Ureum 21 mg/dL 6-45
Creac 0,5 0,57-1,25
mg/dL

GLuC 153 Normal <100

mg/dL Pre DM: 100 – 195
DM: >= 200
25/02/19
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
TT4 23,03 Uq/dL 4-12

DIAGNOSIS KERJA
Hipertiroid

DIAGNOSIS TAMBAHAN
Hipertiroid + Hipertensi

PENATALAKSANAAN
 PTU 3x200mg
 Propanolol 3x10
 Alprazolam 1x0,25mg
 Ondancentron 2x1
 Ranitidin 2x1
 Amlodipin 10 mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam