Teddy SBA FKG UNPAD

PERSYARATAN SIDANG SKRIPSI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI (S1)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN

1. Tanda Bukti Pembayaran SPP/KTM Terakhir

2. Daftar Nilai / KKS Terakhir
3. KRS Terakhir (tercantum mata kuliah skripsi)
4. Lembar persetujuan dan Data Mahasiswa
5. Kelengkapan surat-menyurat
a. Surat Permohonan Pembimbing Skripsi
b. Surat Penunjukkan Pembimbing Skripsi
c. Surat Penugasan Pembimbing Skripsi
d. Surat Permohonan Ijin Penelitian *)
e. Surat Balasan Ijin Penelitian *)
f. Surat Komite Etik dan Surat Balasannya *)
g. Jika Pembimbing Utama/Pendamping dari Eksternal FKG
Unpad :
1. Surat Permohonan dari Pimpinan FKG Unpad ke Instansi
yang dituju
2. Balasan dari Instansi yang dituju
6. Surat Pernyataan Berjilbab (bagi yang berjilbab)
7. Photo copy Ijasah SLTA
8. Photo copy Akte Kelahiran
9. Skripsi yang sudah dicetak 5 eksemplar
(dibubuhi photo ukuran 4 x 6 di daftar riwayat penulis)
10. Pas Photo a. 4 x 6 = 2 lembar
Hitam Putih
b. 3 x 4 = 4 lembar
Dengan Syarat :
- Hitam Putih Memakai Kertas Dop;
- Untuk Wanita Pakai Blazer Warna Cerah, Kelihatan Kedua
Telinga, Bagi yang Berjilbab menyerahkan Surat
Pernyataan;
- Untuk Pria Pakaian Sipil Resmi (Kemeja pakai dasi, jas
warna cerah).
Catatan :
- Semua persyaratan dimasukan ke dalam Map Warna Merah
dan diserahkan ke SBA FKG Unpad
- *) Bila Penulisan Skripsi Melalui Penelitian.
Jatinangor,
2016
Yang menerima, Yang menyerahkan,

(……………………………………) (…………………………………….)
 Teddy SBA FKG UNPAD

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

LEMBAR PERSETUJUAN DAN DATA MAHASISWA

NAMA : ……………………………………………………………………………
TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………….
ALAMAT /NOMOR TELPON : …………………………………………………………………………….
KEDUDUKAN SIPIL : NIKAH / BELUM NIKAH
AGAMA : …………………..........
NOMOR POKOK : F1……………………..
SEMESTER : ………………………..
LULUS SLTA : TAHUN : ………… SMA ASAL : ……………………

DATA SKRIPSI
JUDUL SKRIPSI : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

PEMBIMBING : 1. ………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………...

BIDANG SKRIPSI : ………………………………………………

PENGUJI : 1. BAGIAN ………………………………….
2. BAGIAN ………………………………….
3. BAGIAN ………………………………….

DATA ORANG TUA

NAMA : …………………………………………………………………………..
PEKERJAAN : …………………………………………………………………………..
ALAMAT / NOMOR TELPON : …………………………………………………………………………..

JATINANGOR,
MENGETAHUI / MENYETUJUI
PEMBIMBING I,

(…………………………………….……………)
NIP. ……………………………………………..
 Teddy SBA FKG UNPAD

FORM PENGISIAN DATA SIDANG SKRIPSI

NO HARAP DIISI DENGAN BENAR CONTOH KETERANG

PENGISIAN AN
1 NAMA : Muhammad
Salisun
2 NPM : F1003402
3 PERIODE : 1
4 NO IJAZAH FAKULTAS : 2531 Oleh SBA
5 NOMOR HP : 081122334455
6 NOMOR TELPON : 022-99999999
7 TEMPAT LAHIR Bandung
8 TANGGAL LAHIR : 25/10/1972 Format :
dd/mm/yyyy
9 ALAMAT
: Jl. Asmara 69 Alamat dari
RT.01 RW.02 Mahasiswa
Bandung 40234 pendaftar
wisuda
1 e-mail
0
1 GELAR SEBUTAN : SKG
1
1 TANGGAL MULAI : 25/10/2015 Format :
2 BIMBINGAN dd/mm/yyyy
1 TANGGAL AKHIR : 25/11/2015 Format :
3 BIMBINGAN dd/mm/yyyy
1 TANGGAL SEMINAR : 25/12/2015 Format :
4 dd/mm/yyyy
1 TANGGAL LULUS : 25/01/2016 Format :
5 dd/mm/yyyy
1 TANGGAL WISUDA : 15/12/2016 Format :
6 dd/mm/yyyy
1 IPK : 3,85
7
1 YUDISIUM : 2 Olah SBA
8
: …………………………………………………………………… Kelarutan Unsur judul Skripsi
…………………………………………………………………… Kalsium dan dalam Bahasa
1 JUDUL TA …………………………………………………………………… Fosfat Email Indonesia
9 …………………………………………………………………… Akibat Terpapar
……………………………………………………………………
Minuman
……………………………………………………………………
Beralkohol
………………………………………………
Golongan A (In-
Vitro)
: …………………………………………………………………… Dissalution Judul Skripsi
…………………………………………………………………… Calcium and Dalam Bahasa
2 JUDUL TA ENGLISH …………………………………………………………………… Phoshate of Inggris
0 …………………………………………………………………… Enamel Caused
……………………………………………………………………
by Alcohol Drinks
……………………………………………………………………
………………………………………………..
a Classified (In-
Vitro)
2 NO TRANSKRIP : 2510/UN6.F/FKG/ Oleh SBA
1 PP/2016
2 GEL. PELAPORAN : I, II, atau III Oleh SBA
2
2 UKURAN TOGA : Ukuran Tuga
S
3 Wisudawan S,
M, L, Xl
2 PEMBIMBING UTAMA :
4
2 PEMBIMBING :
5 PENDAMPING
 Teddy SBA FKG UNPAD
2 DAFTAR WISUDA OLEH LULUSAN
6

JATINANGOR, ………………………
2016

(………………………………………………..
)
NPM.