REFLEKSI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Psikiatri
Rumah Sakit Jogja

Diajukan Kepada:
Dr. dr. Ronny Tri Wirasto, Sp.KJ

Disusun oleh:
Dea Karima Purbohadi
20174011121

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
 I. LAPORAN KASUS
IDENTITAS
 Nama : Tn. TWA
 Usia : 48 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Anak ke : 5 dari 5 bersaudara
 Agama : Katolik
 Pendidikan : SMA
 Suku : Jawa
 Status Pernikahan : Belum Menikah
 Pekerjaan : Pengamen
 Alamat : jl. Sidomulyo, Bener, Tegalrejo, DIY
Tanggal Pemeriksaan : 14 April 2019

1. Anamnesis

a. Keluhan Utama
Halusinasi Pendengaran
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis:
Pasien pertama kali berobat di RSUD Wirosaban, sebelumnya pasien pindah-pindah
tempat pengobatan sesuai dengan tempat tinggalnya. Pasien berusia 48 tahun, belum menikah.
Pasien datang dengan keluhan halusinasi pendengaran, keluhan ini dirasakan semakin
memberat selama 3 minggu ini. Pasien seperti mendengar bisikan dari seseorang, “kamu tidak
ada gunanya, orangtuamu sudah meninggal, meski mereka hidup kamu tidak akan dianggap
oleh mereka”. Bisikan juga kadang menyuruh untuk mengakhiri hidup. Awalnya keluhan ini
mulai dirasakan pasien sejak usia 17-18 tahun saat duduk dibangku SMA. Pasien menempuh
pendidikan SMA di yayasan katolik daerah magelang. Saat pendidikan ayah pasien yang
seorang veteran, meminta untuk mendaftarkan diri untuk sekolah khusus pendeta di Itali,
namun pasien kurang suka. Akhirnya karena desakan ortu maka paisen bernagkat ke itali,
selama pendidikan pasien merasa tertekan hebat karena pedidikan yang cukup berat pasien
 rasakan yaitu mengula kitab-kitab di kamarnya dan boleh keluar hanya satu bulan sekali. Hal
tersebut membuat pasien semakin mengalami tekanan. Setelah 3 bulan pendidikan pasien
merasa tidak kuat dan suatu hari dikamarnya secara tidak sadar pasien merusak semua barang-
barang. Kemudian hal ini diketahui oleh pihak sekolahnya di Italia, sehingga paisen dikirim
kembali ke sekolah asalnya di Magelang.
Kemudian pasien dipulangkan ke kampungnya di Gunung Kidul, tidak sampai satu hari
pasien di bawa ortunya ke RSJ Magelang. Di sana pasien mendapat perawatan selama 6 bulan
serta medapat terapi haloperidol. Setengah tahun kemudian pasien di pindah ke RSJ Grasia
selama setengah tahun. Kemudian kembali ke Gunung Kidul. Di rumah pasien mengalami
kekerasan oleh ayahnya berupa dipasung dan di siksa dengan gagang sapu serta cambukan
selama 6 bulan. Kemudian pasien kabur dan menjalani kehidupan dijalanan jogja dan jakarta.
Pasien sempat mendapat pengobatan dari PKBI Bekasi yaitu Clozapin dan CPZ hingga
desember 2018. Mulai awal januari 2019 pasien sudah pindah ke BRSBKL Jogjakarta hingga
saat ini.
Saat ini kondisi pasien stabil, kegiatan sehari-hari di BRSBKL, kadang-kadang bersama
temannya megamen. Pasien mengatakan bahwa sebenarnya kangen dengan keluarga namun
sudah tidak punya kontaknya lagi. Saat dia kembali ke kampunya pada tahun 1994, ayah dan
ibu sudah meninggal, rumah sudah dijual, 4 saudaranya sudah bekerja di berbagai daerah,
suriname, tailand, kalimantan dan sumatra.
Kegiatan pribadi seperti makan, mandi, ganti pakaian, pasien bisa lakukan sendiri secara
mandiri, minum obat sendiri pasien selalu tepat waktu, kegiatan ibadah di gereja juga rutin
pasien lakukan. Menurut pasien, suara-suara yang mengganggu sudah tidak datang setelah
berobat.
2. Riwayat Gangguan Sebelumnya
 Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien memiliki gangguan psikiatri sejak tahun 1988 saat berumur 17-18 tahun. Pasien
pernah berobat ke RSJ Magelang dan Grasia serta balai rehabilitasi di Sukabumi.
 Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat Gangguan Medik.
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun alkohol disangkal.
3. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal
Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan cukup, sesuai masa kehamilan. Pasien lahir
normal dan sehat di rumah ditolong oleh bidan.
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Data mengenai
minum ASI maupun imunisasi tidak diketahui.
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien berkembang menjadi anak
seperti seusianya. Pasien merupakan anak yang cukup pandai dibanding teman-teman
seusianya. Pasien memiliki banyak teman.
d. Riwayat Masa Remaja
Pasien tumbuh menjadi remaja yang aktif seperti teman sebaya lainnya.
e. Riwayat Pendidikan
Pasien mampu mengikuti kegiatan disekolah.
f. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah tahun 2017
g. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan taat beribadah, saat kondisi stabil pasien bisa melaksanakan
sholat 5 waktu dan rajin membaca al-qur’an.
h. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah berurusan dengan masalah hukum sebelumnya.
i. Aktivitas Sosial
Pasien masih bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan tetangganya. Pasien lebih
banyak menghabiskan waktu di rumah.
4. Riwayat Keluarga
 Di keluarga tidak ada yang memiliki gangguan serupa dengan pasien. Pasien merupakan
anak ke-1 dari 3 bersaudara, saat ini pasien tinggal bersama orangtuanya dan keponakannya.
Hubungan pasien dengan seluruh angota keluarga baik.
5. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama orangtua dan keponakannya. Lingkungan tempat tinggal terkesan
cukup baik. Pasien tinggal di daerah yang cukup padat penduduk dan berdekatan dengan
tetangga. Hubungan pasien keluarganya baik. Aktivitas sehari-hari pasien lebih banyak
dirumah, kegiatan lainnya sebeperti makan, mandi, sholat, minum obat, mencuci bajunya
sendiri bisa pasien lakukan dengan mandiri. Kegiatan lainnya membantu ibunya berjualan di
pasar.
6. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Lingkungannya
Pasien menyadari keadaan sakitnya sehingga pasien sangat patuh terhadap
pengobatannya. Pasien mengatakan jika tidak minum obat pasien merasa tidak tenang menjadi
tidak dapat dikontrol.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5 Maret 2019, hasil pemeriksaan ini menggambarkan
situasi keadaan pasien saar dilakukan pemeriksaan home-visit.
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Wanita usia 46 tahun, paras wajah tampak sesuai usianya, kesan gizi pasien cukup.
Rambut terikat rapi. Kebersihan baik. Wajah pasien tampak datar.
b. Kesadaran
Compos mentis, secara kualitas tidak berubah.
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang dan cara berjalan normal. Pasien tidak memperlihatkan gerak-
gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/involunter.
d. Pembicaraan
 Kuantitas : pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup jelas, pasien senang
bercerita dan cenderung banyak bicara saat menjawab pertanyaan.
  Kualitas : pasien dapat menjawab pertanyaan jika ditanya dan menjawab pertanyaan
dengan spontan, namun terkadang pasien juga tampak berfikir sebelum menjawab,
pasien bisa menjawab sesuai dengan pertanyaan. Intonasi berbicara jelas dan nada
suara keras. Pembicaran dapat dimengerti.
 Tidak ada hendaya berbahasa.
e. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, menatap mata pemeriksa saat berbicara dan kadang melihat ke atas jika
sedang mengingat-ingat. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan dengan cukup baik.
B. Keadaan Afektif
a. Mood : eutimia
b. Afek : normal, appropriate
C. Gangguan Persepsi
Masih didapatkan halusinasi auditorik walaupun tidak sesering dulu. Halusinasi auditorik
muncul kadang-kadang. Pasien mendengarkan suara-suara yang sedang membicarakannya,
terkadang suara tersebut juga menyuruh pasien melakukan hal-hal tertentu.
D. Proses Pikir
a. Bentuk Pikir : realistik
b. Arus Pikir
i. Produktivitas : pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik
ii. Kontinuitas : koheren, mampu memeberikan jawaban sesuai pertanyaan
iii. Hendaya berbahasa : tidak ada hendaya berbahasa
c. Isi Pikiran
Waham curiga (+), terkadang sering curiga terhadap orang lain yang baru saja ditemuinya
atau kenderaan lewat yang ia pikir ingin membawanya ke penjara atau menghajarnya.
E. Fungsi Intelektual / Kognitif
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
 Taraf pendidikan : pasien lulusan SMP
 Pengetahuan Umum : Baik
b. Daya konsentrasi dan perhatian : Baik
c. Orientasi
 Waktu : baik, pasien mengetahui waktu pada saat wawancara yaitu sore hari
  Tempat : baik, pasien tau sedang berada di rumahnya
 Orang : baik, pasien mengetahui nama dan dapat menunjukkan ibunya dan
keponakannya
 Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancara
d. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan banyak hal di masa
lalunya termasuk pengalaman masa kecil hingga pengalaman masa bekerja
 Daya ingat jagka menengah : baik, pasien mengingat tahun dimana ia bekerja
 Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapa mengingat kegiatan yang dilakukan
kemarin
 Daya ingat segera : baik, dapat mengetahui pemeriksa
e. Kemampuan baca tulis : baik
f. Kemampuan visuospasial : baik
g. Berpikir abstrak : tidak dapat dinilai
h. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat melakukan perawatan diri sehari-
hari secara mandiri sepeti mandi, makan, minum, sholat, dan mencuci baju sendiri
F. Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien baik. Uji daya nilai realitas pasien baik.
G. Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, pasien tampak tenang pada saat proses tanya jawab yang
dilakukan dan tidak terdapat gerakan-gerakan involunter
H. Tilikan
Pasien menyadari akan kondisi kesehatan jiwanya, pasien patuh dalam menjalani pengobatan.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya cukup akurat, pasien berkata dengan jujur
mengenai periwtiwa yang terjadi.

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
 KU : Tampak sehat
 Sensorium : compos mentis
 Vital Sign
 TD : 110/80
 Nadi : 76x/menit
 RR : 18x/menit
 Suhu : tidak dinilai
Status Internus
 Kepala : normosefali, deformitas tidak ada
 Mata : edema palpebra tidak ada, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-
 Hidung : simetris, deformitas (-), deviasi (-), sekret (-)
 Telinga : simetris, bentuk dalam batas normal, menggantung, deformitas (-), sekret (-),
nyeri tekan tragus/mastoid tidak ada
 Mulut : bibir tidak sianosis, lidah kotor (-) ,papil lidah tersebar merata, mukosa lidah
merah
 Leher : dalam batas normal, tiroid tidak membesar
 Thoraks : tidak terdapat skar, simetris kanan kiri
- Paru-paru
I : pernapasan statis dinamis kanan = kiri.
P : stemfremitus simetris kanan dan kiri.
P : sonor di semua lapang paru.
A : suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
- Jantung
I : iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba
P : tidak dilakukan
A : bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen :
I : datar, deformitas (-)
A : bising usus (+)
P : timpani (+) di seluruh regio abdomen
P : nyeri tekan (-)
 Ekstremitas superior, inferior, dekstra, sinistra dalam batas normal
INTISARI PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang wanita, usia 46 tahun, suku Jawa, sudah menikah, agama Islam
taat beribadah, pendidikan terakhir SMP, anak ke-1 dari 3 bersaudara. Pasien kontrol rutin ke
Poli Jiwa/Sp.KJ di Rumah Sakit.
Riwayat perubahan perilaku pertama kali Mei 2006, pembangunan sutet dan ada
pembebasan beberapa tanah oleh pemerintah dengan kompensasi diberikan uang. Pasien
mengaku mengetahui ada orang nakal yang tidak jujur dengan pembagian uang tersebut,
kemudian ada orang yang mengaku telah merekam suara pasien dan akan diserahkan kepada
polisi sehingga pasien bisa dimasukkan penjara. Setelah itu pasien mulai mendengar suara-
suara hingga mencoba untuk bunuh diri. Saat itu pasien di bawa ke RSJ untuk berobat. Sejak
tahun 2006 pasien rutin kontrol ke Sp.KJ di Rumah Sakit.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang wanita, kesan sesuai usianya, rawat
diri cukup baik, cukup kooperatif, afek appropiate, mood eutiia, halusinasi auditorik, waham
curiga, insight derajat IV pasien menyadari akan kondisi kesehatan jiwanya, pasien patuh
dalam menjalani pengobatan.
II. TOPIK MASALAH
Bagaimana penegakan diagnosis Depresi berat dengan gejala Psikotik?

III. PEMBAHASAN
Diagnosis gangguan ini ditegakkan berdasarkan adanya gejala episode depresif
berat ditambah dengan gejala psikotik. Gejala psikotik yang didapatkan seperti adanya
waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa,
kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab
atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina
atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang
berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat
ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ III. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.